Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes
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jeudi 7 septembre 2017
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Arrêt cardiaque, lecture continue
jeudi 7 septembre

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Retrouvez les articles sur l’arrêt cardiaque dans l’article dédié aux dernières recommandations 2015-2020.

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Les quatre derniers articles intéressants de la semaine sont aussi sur le forum.

  • La question de la fréquence optimale de la ventilation pendant la réanimation cardio-respiratoire
  • Les femmes moins performantes pour une réanimation cardiopulmonaire
  • Un an après l’ECMO, comment vont-ils ?
  • Le SAOS protégerait le cerveau en cas d’arrêt cardiaque

Bonne lecture

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En relation

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Rapport relatif aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015
mardi 12 juillet

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président - M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

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RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président-M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

Le rapport présente 434 pages sur les attentats en France en 2015. Et mille pages d’annexes (les auditions).

Parmi les points mis en évidence, le document met clairement en lumière les "ratés " qui ont permis aux terroristes de Paris d’échapper à la surveillance. Ils étaient pourtant connus, à un titre ou un autre, des services judiciaires, pénitentiaires ou de renseignement. Tous avaient été fichés, contrôlés, écoutés ou incarcérés, à un moment de leur parcours de la délinquance à la radicalisation violente.

Voici les principaux constats de la commission :

Pour la création d’une "agence de lutte contre le terrorisme"

Pour éviter de nouvelles attaques, la commission prône notamment la création d’une "agence nationale de lutte contre le terrorisme" placée directement sous l’autorité du Premier ministre, sur le modèle américain du Centre national antiterroriste (NTC) créée après le 11 septembre 2001.

La nécessité de fusionner les trois forces d’élite

Le soir du 13 novembre, "l’intervention des forces d’intervention a été rapide, efficace et a démontré qu’elles étaient capables de collaborer", estime le rapporteur, le député socialiste Sébastien Pietrasanta qui s’interroge toutefois sur "le bien-fondé du maintien de plusieurs forces d’intervention spécialisées" et préconise, à terme, "la fusion des trois forces d’élite" (GIGN, Raid et BRI).

Pas gagné d’avance à mon avis.

Pour la création de "colonnes d’extraction" des victimes

Le principal problème, selon la commission, a été l’évacuation des victimes, qui a pu être retardée par le fait que les secours d’urgence n’avaient pas accès au périmètre des forces d’intervention. Dans ses 39 propositions, la commission préconise ainsi l’instauration de "colonnes d’extraction" des victimes.

L’échec du renseignement

Pour la création d’une agence nationale du renseignement

Des failles dans le renseignement pénitentiaire

L’attaque du Bataclan n’aurait pas pu être évitée

Des doutes sur l’efficacité des dispositifs de sécurisation du territoire

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Pour ceux qui voudraient lire les retex, ils sont disponibles sur l’article Les plaies par arme à feu - balistique des armes à feu

A lire Les rapports, les référentiels sur les services d’urgence

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Matos news 3
vendredi 24 juin

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Les moniteurs de la douleur dont disposent les anesthésistes depuis 2010 surveillent le diamètre de la pupille de l’œil ou la fréquence cardiaque. «  Leur faiblesse vient du fait qu’ils sont basés sur un seul paramètre. L’avantage du nouveau moniteur que nous étudions est qu’il est multiparamétrique  ». Le système nerveux autonome et le système hormonal de l’organisme réagissent aux stimuli douloureux par divers mécanismes qui induisent des changements mesurables.

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Le nouveau moniteur dénommé PMD 200 (pain monitoring device) est équipé d’une technologie mise au point par la compagnie Medasense Biometrics Ltd. en Israël. Il se compose d’une petite sonde que l’on pince au bout du doigt du patient. Cette sonde est munie de quatre capteurs. L’un d’entre eux enregistre une courbe de pléthysmographie, qui décrit les variations du volume sanguin au moyen d’une mesure de la pulsatilité des capillaires, ces petits vaisseaux entre les artères et les veines. À chaque battement cardiaque se produit une onde de pulsatilité dans les capillaires. Cette onde de pulsatilité permet de calculer la variabilité de la fréquence cardiaque.

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Ce nouveau dispositif surveille continuellement ces paramètres physiologiques qui sont affectés par les stimuli douloureux et par l’administration d’analgésiques. Un algorithme mathématique analyse ces données physiologiques et les convertit en temps réel en un index de douleur appelé Nol (pour nociception level index). Les valeurs de cet index sont représentées sur une échelle de 0 à 100. Une valeur entre 0 et 10 signifie que le patient ne ressent pas de douleur et qu’on peut même alléger un peu les doses d’analgésiques. Une valeur entre 10 et 25 est idéale. Et une valeur dépassant 25 signifie que le patient est en douleur et qu’il faut augmenter les doses.

Lire la suite sur le forum

- Le site medasense

- Les articles sur la douleur

  • Douleur (le point de vue juridique)

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Matos news 2
samedi 21 mai

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Le laboratoire Dräger publie une alerte sur le remplissage des cuves de desflurane avec le produit du laboratoire Baxter.

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Mesures de précaution au remplissage des cuves de desflurane Dräger

A lire et à diffuser autour de nous.

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Organisation de l’anesthésie-réanimation obstétricale (recommandations SFAR)
jeudi 4 février

Nouvelle recommandation SFAR..

Les IADE ayant participé au référentiel ont eu quelques difficultés semblerait-il...

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Organisation de l’anesthésie-réanimation obstétricale (recommandations SFAR)

Les autres recommandations de la SFAR

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Analyse de la sinistralité en anesthésie réanimation obstétricale dans les hôpitaux publics français : données SHAM 2007–2014

Laurie Tran1, Michel Carles1, Frederic Fuz2, Marc Raucoules1, Patrick Niccolai3, Isabelle Rouquette-Vincenti3, Alexandre Theissen3

  • 1 Pôle anesthésie-réanimation, CHU de Nice, Nice, France
  • 2 SHAM, Lyon, France
  • 3 Pôle anesthésie-réanimation, CHPG, Monaco

Available online 10 November 2015

Introduction

La mortalité maternelle et périnatale ainsi que les séquelles neurologiques des nouveaux-nés restent les principaux motifs de réclamations en contexte obstétrical aux États-Unis [1] et en France [2]. Nous présentons les motifs de réclamations en anesthésie obstétricale en France à partir des déclarations SHAM (1er assureur des établissements de santé), entre 2007 et 2014.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective des dossiers de sinistres SHAM entre 2007 et 2014 réglés soit par voie amiable, soit par l’intermédiaire de la CRCI, soit par voie judiciaire.

Résultats

L’anesthésie obstétricale est impliquée dans 99 dossiers sur 3083 sinistres en obstétrique soit 3,2 %. Seuls 4 % des sinistres impliquaient la personne physique, les autres sinistres impliquant l’établissement public soit 81 % (dont 1/3 de CHU et 2/3 de CHG) et privé soit 14 %. Concernant les circonstances cliniques, pour 2 patientes il s’agissait d’une IVG, pour les autres dans 61 % des cas un accouchement par voie basse et dans 39 % des cas une césarienne (d’emblée ou conversion).

Le type d’anesthésie initiale était une APD dans 75 % des cas, une rachianesthésie dans 20 % des cas, une AG dans 3 % des cas et aucune anesthésie chez une parturiente ; le type d’anesthésie concerné par la plainte était l’ALR dans 93 % des cas et l’AG dans 7 % des cas (due donc dans la moitié de ces cas à une AG 2aire à l’ALR). Les réclamations concernant l’ALR étaient en relation avec des complications survenues dans 42 % des cas lors de la pose et dans 81 % des cas pendant l’hospitalisation (> 100 % car signalements cumulés).

Parmi les complications de l’ALR à la pose de type échec ou brèche, 12 cas ont nécessité une AG avec IOT (dont un cas d’arrêt respiratoire sur brèche à la pose de l’APD et un hématome sous dural aigu à j2) ; de plus une AG s’est compliquée d’un choc anaphylactique (succinylcholine) et inhalation sur IOT difficile, avec séquelles neurologiques.

Les réclamations après AG de 1re intention (pas d’ALR) sont liées à deux chocs anaphylactiques dont l’un avec décès et l’autre avec séquelles neurologiques (1 IVG et 1 césarienne respectivement), et une réclamation pour douleur périnéale dans le 3e cas (IVG). En fin d’expertise, 54 séquelles neurologiques (allant de la monoparésie au coma végétatif), 2 décès, 6 préjudices moraux et 37 conséquences autres ont été retenues. Seuls 2 dossiers sur 99 ont fait l’objet d’une condamnation civile, les autres ayant été réglé soit à l’amiable soit ayant fait l’objet d’une indemnisation par l’intermédiaire de la CRCI.

Discussion

Les complications en obstétrique faisant l’objet d’une déclaration de sinistre concernent peu fréquemment l’anesthésie. Les conséquences de l’ALR sont au premier plan et le recours à l’AG secondairement reste une source supplémentaire de complications. Il faut noter le faible nombre de condamnations par rapport à la gravité des préjudices, lié à une information appropriée et tracée ainsi qu’à l’absence de faute médicale patente (aléa thérapeutique).

Auteur correspondant.

Copyright © 2015 Published by Elsevier Masson SAS

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Le damage control
dimanche 20 novembre 2016
par Arnaud Bassez
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Ce concept fait référence à la technique de la Marine Américaine au cours de la seconde guerre mondiale pour désigner « la capacité d’un navire à contrôler des dommages subis et à poursuivre sa mission pour rentrer au port  » (Masquelet, 2013[1]).

USS Cole after al-Qaeda suicide attack. US Navy Photo {JPEG} (USS Cole after al-Qaeda suicide attack. US Navy Photo)

Appliqué au milieu médical, ce concept désigne la capacité à mettre en œuvre des actions pour assurer la survie d’un patient en maîtrisant les hémorragies et le risque infectieux. Le concept de Damage control donne lieu à l’implication des citoyens pour venir en soutien des sauveteurs avant leur arrivée mais aussi pendant, quand il n’y a pas un sauveteur pour chaque victime en début d’intervention.

C’est la raison pour laquelle l’enseignement des gestes qui sauvent représente un gain de survie supplémentaire pour les victimes d’attentats.

[1] Masquelet AC (2013), Historique et démembrement de la notion de Damage Control, e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 12 (1) : 060-062.

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Le concept de damage control recouvre une stratégie de prise en charge du choc hémorragique centrée sur une chirurgie de sauvetage minimaliste associée à une réanimation périopératoire.

Le concept initialement chirurgical de damage control surgery, basé sur le principe d’une laparotomie écourtée et reprise après une phase de réanimation, vient désormais s’inscrire dans un concept plus global de damage control resuscitation, qui insiste sur la prise en compte précoce de la triade létale

  • coagulopathie
  • hypothermie
  • acidose

La prévention de la coagulopathie est devenue l’enjeu prioritaire de la prise en charge. Les modalités de la réanimation initiale, lors de la phase dite damage control ground zero, ont été redéfinies : lutte contre l’hypothermie, techniques de contrôle du saignement, équilibre entre le concept d’hypotension permissive et l’emploi précoce de vasopresseurs.

La stratégie transfusionnelle a elle aussi évolué : apport précoce de plaquettes et de facteurs de la coagulation, emploi d’agents hémostatiques comme le facteur VII activé, voire transfusion de sang total, définissent désormais le damage control hémostatique. De plus les progrès des techniques chirurgicales et le développement de l’embolisation ont mené à une extension des indications de cette stratégie de prise en charge.

source :www.em-consulte.com/

Cette stratégie se base sur trois concepts définis pour caractériser la prise en charge pré-hospitalière des victimes de traumatismes pénétrants (arme à feu ou arme blanche).

- Concept de « Golden Hour »  : Ce concept implique qu’il est nécessaire d’optimiser le temps de prise en charge du patient pour l’orienter le plus rapidement possible vers une structure adaptée sans perdre du temps à réaliser des actes en phase pré-hospitalière qui ne seront pas efficaces. Dans certains cas, il est difficile de contrôler la situation hémorragique du patient en phase pré-hospitalière. Il faut donc l’orienter le plus rapidement possible vers une structure hospitalière qui disposera des équipements adaptés à sa prise en charge.

- Concept de « small-volume ressuscitation » : Ce concept a pour objectif de réduire les problèmes de coagulation par l’injection de produits hypertoniques en phase pré-hospitalière. Ces soins permettent de réduire les effets liés à la pathologie traumatique.

- Concept de « Damage control  » : « appliqué à l’homme, il signifie mettre en œuvre toute une série de techniques qui vont permettre de maintenir en vie un patient ayant une ou plusieurs lésions létales ». Ce concept se décline en 4 phases qui vont de la prise en charge du patient sur le théâtre des opérations jusqu’aux actes de chirurgie réparatrice au sein d’une structure hospitalière. La phase pré-hospitalière du « Damage control » consiste à déterminer le plus rapidement possible la gravité des lésions du patient, à mettre en œuvre des soins d’urgence pour limiter leurs effets (ex : garrot tourniquet ou pansement hémorragique pour stopper le saignement) et d’orienter le patient vers une structure médicale adaptée à ses besoins.

source : http://francais.medscape.com


« Damage Control » ou comment les urgentistes civils appliquent les techniques de guerre

Dr Isabelle Catala. Medscape. 31 mai 2016.

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« Entre les guerres du 20ème siècle et celles d’aujourd’hui, la mortalité au combat a diminué de 44 % », explique le Dr Alain Puidupin, Colonel du service de santé des armées françaises à l’occasion de la Soirée Européenne de Catastrophe [1]. Cette amélioration a été possible grâce à une analyse détaillée des causes de décès et à une gestion protocolisée des différentes phases de la prise en charge : sur le terrain, au sein des postes médicaux, lors du transport à l’hôpital.

« Et les principes mis en place sur les terrains d’opération peuvent être désormais appliqués à la médecine de catastrophe civile, en particulier dans le contexte actuel de terrorisme », ajoute le Pr Benoît Vivien (SAMU de Paris).

A quel moment et de quoi décèdent les militaires au front ?

Sur les théâtres d’opération, les 87,3 % des décès surviennent avant même que le blessé ait atteint les postes médicaux sur site : 42 % immédiatement, 22 % en moins de 5 minutes, 12 % en moins de 30 minutes.

Sur le terrain, ce sont les hémorragies qui sont le plus souvent en cause (91 % au total, avec une atteinte prédominante des membres pour deux tiers des patients), bien avant les obstructions des voies respiratoires (7,9 %) et les pneumothorax compressifs (1,1 %).

« Aujourd’hui, les militaires reçoivent un enseignement de sauvetage au combat au cours duquel ils apprennent les gestes d’urgences qu’ils peuvent réaliser grâce à du matériel simple. Sous le feu, ils utilisent des garrots. A l’abri ou au point de rassemblement des blessés, tout acteur de santé présent doit : prévenir de l’hypothermie, utiliser des garrots, des compressions, des produits hémostatiques, favoriser la stabilisation pelvienne, maintenir l’ouverture des voies aériennes, exsuffler si nécessaire un pneumothorax suffocant, débuter un remplissage éventuellement associé à une titration d’adrénaline », continue le Dr Puidupin.

Prise en charge au point de rassemblement des blessés et dans les postes médicaux

Dès que les blessés sont évacués et mis à l’abri, un triage rigoureux doit être effectué afin de pratiquer les gestes essentiels au sauvetage chez un maximum de blessés (technique dite du « Damage Control) ». Pour le Dr Puidupin « c’est ce qui permet de sauver des vies, d’éviter les décès évitables ».

Le « Damage Control » appliqué en médecine de guerre repose sur quatre grands principes :

  • Avant tout l’hémostase en urgence, localement (garrots, pansements hémostatiques, compression…) et éventuellement par voie générale en utilisant de l’acide tranexamique. En cas de lésions abdominales, une laparoscopie en urgence peut être réalisée pour traiter les lésions hémorragiques et prévenir la contamination bactérienne (chirurgie d’hémostase sans geste complexes en laissant la paroi abdominale non suturée pour faciliter une seconde intervention).

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  • Il faut y associer l’hypotension permissive, ou remplissage à petit volume, qui permet de récupérer un pouls radial sans créer localement une pression qui pourrait ré-ouvrir les plaies vasculaires. Le recours aux amines vasopressives peut aussi être proposé.
  • Le réchauffement est essentiel car si la température baisse de 1°C, les fonctions d’hémostase du plasma s’abaissent de 10 %.
  • Enfin, la prévention des coagulopathies est impérative car si le cercle vicieux « coagulopathie-acidose-hypothermie » s’installe, il est difficile dans les conditions de guerre de sauver le patient. Pour cela, les militaires ont recours à des transfusions massives (avec un ratio culots globulaires/plasma frais congelé ou lyophilisé de 1/1), éventuellement à des transfusion de sang total », explique le Dr Andy Burgess (Londres, Grande-Bretagne).

Application des principes du Damage Control en médecine civile

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« Même si en médecine civile – à l’exception des récents attentats – le nombre des blessés est souvent plus limité et que les ressources sont généralement suffisantes, les principes de Damage Control peuvent être utilisés dans des circonstances de catastrophe », analyse le Pr Benoit Vivien (SAMU de Paris).

Le Damage Control doit être mis en place dès les lieux de la catastrophe et poursuivi pendant le transfert et à l’hôpital (idéalement moins de 30 minutes de prise en charge au total). Il repose sur :

- La lutte contre l’hypothermie : utilisation de couvertures de survie, choix de lieux chauffés pour les postes médicaux avancés, moyens de chauffage dans la logistique, réchauffement des solutés avant de les injecter…

- Le contrôle des hémorragies : compression manuelle ou mécanique, sutures, clamps, immobilisation des fractures, garrot (encore appelés Tourniquets dans l’armée), hémostatiques locaux pour les plaies non accessibles aux garrots (poudres, granules, billes, tissus imprégnés). L’acide tranexamique doit être utilisé avant la troisième heure (1 g en intraveineux puis 1 g toutes les 8 h).

- La réalisation d’une hypotension permissive avec une pression artérielle moyenne (PAM) de 40 mmHg par le biais d’un accès vasculaire périphérique, intra-osseux ou central (à l’hôpital) en utilisant du sérum salé voire des produits dérivés du sang. Des catécholamines peuvent être associées (épinephrine, norépinephrine) ;

- Le drainage des pneumothorax compressifs ;

- L’intubation si nécessaire ;

- L’adaptation de l’analgésie et de la sédation à l’état de choc en diminuant les doses d’hypnotiques et d’opioïdes ;

- La transfusion – préférentiellement à l’hôpital – avec des objectifs d’hémoglobine > à 10g/L, de plaquettes > 50 000G /L et un TP > 66 % ;

- La lutte contre l’hypocalcémie (1 ampoule de CaCl2 pour 1 000 ml de remplissage).

-REFERENCE :

Soirée européenne de médecine de catastrophe, organisée dans le cadre de l’enseignement de médecine de catastrophe de l’Université de Paris Descartes Update on medical management of terrorists attacks. From the army to the civilian theater. Burgess A. British military concept, Puidevin A French military concept, Vivien. Civilian B application.


La nécessité d’intégrer des compétences militaires médicales développées sur des théâtres d’opérations extérieures : Réflexions à propos de la chirurgie pédiatrique de guerre pratiquée par le Service de santé des armées français en opérations extérieures

- Auteurs

  1. O. Barbier 1 *
  2. L. Mathieu 2
  3. A. Bertani 3
  4. F. Pons 4
  5. D. Ollat 5
  • 1 14e antenne chirurgicale parachutiste
  • 2 Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Percy 92100 Clamart
  • 3 Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Desgenettes 69000 Lyon
  • 4 École du Val-de-Grâce, 1, place A. Laveran, 75005 Paris, France
  • 5 Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Begin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé

* Correspondance

  • DOI : 10.1684/mst.2015.0481
  • Page(s) : 122-4
  • Année de parution : 2015

Volume 25, numéro 2, Avril-Mai-Juin 2015 http://www.jle.com/fr

Dans le cadre de la commission de la défense nationale et des forces armées (compte-rendu n°29 du 16/12/2015), le général Boutinaud a évoqué la prise en charge des enfants blessés et ses particularités. Il répondait à un membre de la commission évoquant le « targeting d’écoles » à Damas (Syrie) qui l’interrogeait sur les modalités de prise en charge médicale si un tel scénario se passait sur le territoire national. Le général Boutinaud a insisté sur la nature des soins que nécessitent les enfants blessés et leur orientation vers des structures pédiatriques adaptées. En référence à ces propos, l’article proposé traite de l’activité du service de santé des armées dans la prise en charge des enfants blessés sur les théâtres d’opérations extérieures.

Dans le cadre de conflits dits asymétriques, le SSA a acquis une certaine expérience dans la prise en charge de civils, victimes collatérales des conflits avec parmi elles, un certain nombre d’enfants. Afin de mieux soigner ces victimes qui ont besoin de soins très spécifiques, le SSA s’est doté de matériels pour la réalisation d’actes de chirurgie pédiatrique de guerre. Si ces actions concernent principalement les structures médicales déployées sur les théâtres d’opérations, il n’en reste pas moins que ce savoir-faire et ces compétences acquises en OPEX peuvent être mobilisées sur le territoire national en cas d’attentats terroristes.

A lire ci-dessous

De nos jours, la chirurgie de guerre ne se résume pas à la seule prise en charge des militaires blessés en opérations extérieures (Opex), même si c’est la raison d’être du Service de santé des armées (SSA). L’évolution de la géopolitique vers des conflits asymétriques, comme en Irak, en Afghanistan ou au Mali, entraîne de nombreuses victimes civiles, dont des enfants. Ces enfants sont régulièrement pris en charge dans les structures chirurgicales de l’avant du SSA comme le rapportent Mathieu [2] et Bertani [3].

En effet, comme l’histoire nous le rappelle, le SSA français a toujours apporté son secours aux populations des pays dans lesquels il a été déployé. Depuis toujours, les médecins militaires ont eu le souci de soigner les populations civiles [1]. Cette activité représentait même jusqu’à 17 % de l’activité des chirurgiens orthopédistes au rôle 3 du Kabul International Airport (KaIA) [4]. Fort de cette expérience en traumatologie pédiatrique de guerre, nous avons été amenés à nous poser certaines questions. Notre réflexion dans cette tribune se limitera à la problématique posée par la chirurgie pédiatrique de guerre au sein des structures chirurgicales militaires de l’avant du SSA français, en excluant les soins pratiqués lors de l’aide médicale à la population dans le cadre humanitaire. Notre problématique est de discuter de la capacité de nos structures de l’avant à réaliser cette chirurgie pédiatrique de guerre et de la cohérence de cette activité.

Premièrement, pour bien situer la problématique, il est nécessaire de connaître les différentes conditions de déploiement des structures chirurgicales de l’avant du SSA. Actuellement, la chaîne santé de prise en charge des blessés de guerre repose sur une organisation temporelle et spatiale, avec deux types de structures déployées à l’avant (zone de combat et proximités). Tout d’abord, des rôles 2 qui correspondent à des antennes chirurgicales. Ce sont des structures réduites à douze personnels armant un seul bloc opératoire pourvu par un médecin anesthésiste-réanimateur, un chirurgien viscéraliste et un chirurgien orthopédiste. Ils travaillent sous tente, avec une autonomie réduite à dix interventions chirurgicales entre chaque ravitaillement, et une capacité d’hospitalisation très limitée (environ huit lits pour une durée de 48 h).

Cette antenne chirurgicale peut être déployée de façon autonome en quelques heures. Ensuite, les patients sont évacués vers le rôle 3 qui correspond aux groupements médico-chirurgicaux (GMC). C’est une structure beaucoup plus importante, comportant en plus une section d’auxiliaires sanitaires et de conducteurs ambulanciers, une section de ravitaillement sanitaire, responsable de l’approvisionnement en produits de santé à partir de la métropole, un médecin, voire des chirurgiens spécialistes tels qu’un ophtalmologiste ou un neurochirurgien.

Il existe plusieurs blocs opératoires avec un amplificateur de brillance, des moyens d’imagerie plus développés (avec parfois un scanner) et un laboratoire d’analyses biologiques. La capacité d’hospitalisation est plus importante et comporte une réanimation post-chirurgicale. La structure est de type « métallotextile ». Le déploiement d’un GMC nécessite plusieurs jours et un environnement logistique relativement important. La dernière structure française de ce type déployée par le SSA était en Afghanistan de 2009 à 2014.

Deuxièmement, il faut comprendre quels problèmes techniques peuvent être engendrés par la prise en charge d’enfants blessés à la guerre dans nos structures chirurgicales de l’avant. Pour cela, il est nécessaire de connaître la typologie de ces lésions. Dans la littérature, l’activité chirurgicale pédiatrique au niveau des rôles 2 ou 3 a été bien rapportée depuis les conflits en Irak et en Afghanistan [2-12]. Cette activité chirurgicale pédiatrique représente entre 5 et 18 % de l’activité globale.

La majorité des lésions sont secondaires à des explosions ou à des traumatismes pénétrants [4, 7]. Les lésions par explosion concernent soit des enfants jeunes (< 8 ans), blessés par des éclats secondaires à une explosion, soit des enfants plus âgés manipulant des munitions qui n’ont pas explosé ou des mines. Les traumatismes pénétrants concernent généralement des enfants plus âgés, qui participent aux combats ou en sont proches. Concernant la topographie, il s’agit majoritairement de lésions touchant les membres (entre 40 et 70 % des cas) [2, 3, 6], avec des fracas et des amputations traumatiques, puis des lésions de la face et de la tête, et enfin du tronc. De plus, les enfants présentent souvent des associations lésionnelles sévères comme en témoignent les scores ISS rapportés dans ces études. Ces lésions graves sont responsables d’un taux de mortalité important, compris entre 2 et 9 % [11-13], bien supérieur à celui des adultes [12].

Ainsi, nous constatons qu’un enfant blessé de guerre est le plus souvent un blessé grave, qui présente majoritairement des lésions de membres. Les principes de prise en charge chirurgicale de ces enfants ne diffèrent pas radicalement de ceux concernant les blessés adultes, basés sur le concept de damage control surgery[4]. Cependant, au niveau des membres, certaines spécificités pédiatriques doivent être connues [14], comme la présence de cartilages de croissance, qui peuvent être lésés en cas d’atteinte articulaire ou épiphysaire avec un retentissement possible sur la croissance.

Le débridement et le parage suivent les règles habituelles de la chirurgie de guerre, mais il doit être plus économique afin de conserver le potentiel de cicatrisation, qui est plus important. Ainsi, les fragments osseux sont souvent conservables car reliés par le périoste qui, chez l’enfant, est très épais et solide. En cas de perte osseuse de moins de 2 cm, un raccourcissement limité peut être réalisé afin de favoriser la consolidation et la stabilité du montage car la croissance pourra compenser cette inégalité de longueur. La problématique repose alors essentiellement sur les moyens disponibles pour la prise en charge médico-chirurgicale de ces patients.

Des matériels spécifiques de réanimation et de chirurgie sont souvent nécessaires, mais les structures de l’avant sont généralement limitées en matériel pédiatrique, surtout dans les rôles 2. Nous constatons par exemple que les diamètres des fiches de fixateurs sont inadaptés et les sondes d’intubation de taille trop grande, que toutes les drogues anesthésiques et tous les types de gaz ne sont pas disponibles, que les orthèses d’immobilisation pédiatriques n’existent pas, que les produits d’analgésie spécifiques ne sont pas disponibles, etc. En ce qui concerne la stabilisation des membres, le fixateur externe reste le moyen d’ostéosynthèse à privilégier en Opex, et c’est d’ailleurs le seul disponible dans les rôles 2. Il est reconnu comme étant un moyen d’ostéosynthèse fiable et utilisable en traumatologie pédiatrique, par exemple en cas de fracture ouverte du fémur [14]. Les fixateurs actuellement utilisés sont facilement adaptables à l’enfant. Les principes de damage control surgery peuvent être aussi appliqués chez les enfants, permettant une chirurgie en plusieurs temps, notamment au niveau du rôle 3, mieux équipé.

On voit donc qu’il est nécessaire de posséder quelques matériels et médicaments spécifiques supplémentaires pour pratiquer la chirurgie pédiatrique de guerre dans de bonnes conditions dans les structures déjà existantes. Actuellement, les structures n’en sont pas dotées, et ce de façon logique, car elles sont dédiées, avant tout, à la prise en charge des militaires engagés au combat. Nous pensons qu’une dotation spécifique, tel qu’un lot complémentaire, disponible à la demande, en fonction des spécificités du théâtre d’opérations pour les rôles 2 et 3, répondrait parfaitement à la problématique matérielle.

En dehors des problématiques matérielles, il nous semble également intéressant de discuter du problème de la formation des chirurgiens orthopédistes militaires à la traumatologie pédiatrique. Ceux-là, comme tous les chirurgiens orthopédistes, réalisent au cours de leur cursus universitaire un semestre de chirurgie orthopédiatrique. Cependant, après cette formation initiale, ces chirurgiens n’ont plus l’occasion de pratiquer la chirurgie pédiatrique dans les hôpitaux militaires de métropole, qui reçoivent uniquement des adultes. En Opex, des systèmes de télémédecine ont certes été mis en place pour pouvoir bénéficier en urgence de conseils à distance [4, 6, 8, 10, 16], mais cela reste une aide ponctuelle.

De plus, les rôles 2 sont parfois isolés, sans réels moyens de communication, ce qui limite les possibilités de télémédecine. Cependant, pour Creamer [6], l’absence de chirurgien pédiatrique ne semble pas affecter la qualité des soins pédiatriques procurés aux enfants blessés de guerre. L’objectif est le même que pour les adultes : sauver la vie, les membres puis la fonction. Les procédures de sauvetage et de reconstruction des membres présentaient, dans cette étude, un taux important de succès, bien que réalisées par un chirurgien orthopédiste adulte avec une expérience limitée en pédiatrie [6]. En revanche, la présence de lésions cérébrales et de plaies vasculaires représentait un défi pour les chirurgiens orthopédistes déployés.

Actuellement, la formation à la chirurgie de guerre des chirurgiens militaires français repose sur le cours avancé au missions extérieures (Cachirmex), essentiellement orienté vers la prise en charge des adultes [2, 17]. Néanmoins, une formation à la traumatologie pédiatrique de guerre a été mise en place au sein de ce cursus. Nous pensons que, sous réserve d’une remise à niveau régulière de cette formation, les chirurgiens militaires actuels sont tout à fait aptes à prendre en charge les enfants blessés de guerre. En effet, la chirurgie pédiatrique de guerre peut tout à fait être réalisée de façon efficace par des chirurgiens dont ce n’est pas la compétence exclusive, sous réserve d’avoir reçu la formation théorique adéquate [6].

Pour finir, il nous semble utile de discuter les enjeux éthiques que représente la prise en charge des enfants blessés. En effet, après les soins chirurgicaux initiaux de la phase aiguë, ces enfants gravement atteints nécessitent des soins de suite souvent prolongés. Ces soins ne sont généralement pas possibles, sur la durée, dans les structures de rôle 2 et 3. Il est important que l’enfant soigné initialement ne soit pas ensuite délaissé… Il faut donc pouvoir assurer un transfert précoce vers des structures de soin locales, même si leurs compétences en chirurgie pédiatrique restent limitées. L’organisation des soins postopératoires est donc souvent difficile, mais reste primordiale pour préserver l’avenir fonctionnel à moyen et long terme. Une coordination entre les structures militaires déployées et les hôpitaux locaux, mais aussi les organisations humanitaires présentes, semble donc nécessaire pour que cette activité de chirurgie pédiatrique de guerre reste cohérente [15]. Des réseaux de soins doivent selon nous être rapidement mis en place par les chirurgiens déployés à l’avant afin d’assurer une filière de soins indispensable.

En conclusion, nous pouvons dire que la pratique de la chirurgie pédiatrique de guerre au sein des structures de santé des forces armées est une réalité. Le SSA n’y échappe pas, avec un pourcentage significatif d’enfants pris en charge dans les conflits actuels. Les chirurgiens militaires non pédiatres reçoivent déjà, à cet effet, une formation théorique, remise à niveau régulièrement, démontrant la réactivité et l’adaptation du SSA. De la même façon, le matériel spécifique nécessaire pourrait prochainement faire l’objet d’un lot additionnel au sein de la dotation des structures chirurgicales de l’avant.

- références :

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  • [2] Mathieu L., Bertani A., Rongiéras F., Chaudier P., Mary P., Versier G. Wartime paediatric extremity injuries : experience from the Kabul International Airport Combat support hospital. J Ped Orthop B. 2015 ;24:238-245.
  • [3] Bertani, Mathieu L., Dahan J.L., Launay F., Rongiéras F., Rigal S. War-related extremity injuries in children : 89 cases managed in a combat support hospital in Afghanistan. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 ;101:365-368.
  • [4] Barbier O., Malgras B., Versier G., Pons F., Rigal S., Ollat D. French surgical experience in the rôle 3 medical treatment facility of KaIA (Kabul International Airport, Afghanistan) : The place of the orthopedic surgery. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 ;100:681-685.
  • [5] Burnett M.W., Spinella P.C., Azarow K.S., Callahan C.W. Pediatric care as part of the US Army medical mission in the global war on terrorism in Afghanistan and Iraq, December 2001 to December 2004. Pediatrics. 2008 ;121:261-265.
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  • [7] Creamer K.M., Edwards M.J., Shields C.H., Thompson M.W., Yu C.E., Adelman W. Pediatric wartime admissions to US military combat supports hospitals in Afghanistan and Iraq : learning from the first 2000 admissions. J Trauma. 2009 ;67:7628.
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  • [9] Gurney I. Pediatric casualties during op Telic. J R Army Med Corps. 2004 ;150:270-272.
  • [10] Matos R.I., Holcomb J.B., Callahan C., Spinella P.C. Increased mortality rates of young children with traumatic injuries at a US army combat support hospital in Baghdad, Iraq, 2004. Pediatrics. 2008 ;122:e959-e966.
  • [11] Edwards M.J., Lustik M., Burnett M.W., Eichelberger M. Pediatric inpatient humanitarian care in combat : Iraq and Afghanistan 2002 to 2012. J Am Coll Surg. 2014 ;218:1018-1023.
  • [12] Spinella P.C., Borgman M.A., Azarow K.S. Pediatric trauma in an austere combat environment. Crit Care Med. 2008 ;36:S293-S296.
  • [13] Borgman M., Matos R.I., Blackbourne L.H., Spinella P.C. Ten years of military pediatric care in Afghanistan and Iraq. J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73:S509-S513. Suppl 5
  • [14] Stewart D.G. Jr., Kay R.M., Skaggs D.L. Open fractures in children. Principles of evaluation and management. J Bone Joint Surg Am. 2005 ;87:2784-2798.
  • [15] Beckett A., Pelletier P., Mamczak C., Benfield R., Elster E. Multidisciplinary trauma team care in Kandahar, Afghanistan : current injury patterns and care practices. Injury. 2012 ;43:2072-2077.
  • [16] Bertani A., Menguy P., Delmas J.M. Évaluation de la télé-expertise en chirurgie dans un pays en développement : une expérience de 2 ans à Djibouti. Med Sante Trop. 2012 ;22:405-408.
  • [17] Mathieu L., Joly B., Bonnet S. Modern teaching of military surgery : why and how to prepare the orthopedic surgeons before deployment ? The French experience. Int Orthop. 2015 Mar 25. [Epub ahead of print]

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- Formation#Damage control préhospitalier

- La Fondation de l’Académie de Médecine a filmé la séance de l’Académie nationale de médecine du 3 mai 2016 relative à la médecine de catastrophe

  • Jean-Pierre Tourtier (Brigade des sapeurs pompiers de Paris) expose l’organisation des équipes lors de catastrophes pour la relève des blessés et la notion de Damage control.

  • Le Pr Benoît Vivien (SAMU de Paris, service d’anesthésie-réanimation, Centre Universitaire de Necker-Enfants malades, Paris) nous expose l’organisation de la filière de soin en cas de catastrophe.

  • Hubert Valard (Retraité de la Police Nationale, Société française de la médecine de catastrophe) nous instruit sur l’armement des terroristes

- Comment poser un garrot ?

Apprendre à faire un garrot tourniquet

Repris de l’article sur la balistique des armes à feu, ce procédé doit être connu et maîtrisé des professionnels de santé. Sinon, une formation à l’afgsu s’impose.

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tourniquet for the control of traumatic hemorrhage, a review of the literature

Pose d’un garrot tourniquet en pré-hospitalier : technique et suivi - Medscape - 9 janv 2017. Dr Dominique Savary

Dans les années 2000, le garrot tourniquet a été mis de côté dans les formations grand public, il ne fallait plus poser de garrot, notamment dans la formation PCS1 (prévention secours civique) alors que dans le même temps, la médecine militaire a promus ce dispositif, ce qui lui a permis de combattre un certain nombre de morts évitables sur terrain de combat.

Plus récemment, suite aux attentats de Paris, nous avons vu apparaitre des recommandations pour mettre en place des kits « damage control » qui incluaient ce dispositif.

Pour autant, le garrot a aussi sa place dans la gestion quotidienne de la médecine pré-hospitalière, c’est ce que nous rappelle Michelle Scerbo dans un article de décembre 2016 de Prehospital Emergeny Care [1]

De nombreux bancs d’essai ont été réalisés avec les multiples garrots présents sur le marché, en particulier par l’armée américaine.

Au final, deux types de garrot sont aujourd’hui reconnus : le garrot tourniquet et le garrot pneumatique utilisé au bloc opératoire en chirurgie orthopédique principalement.

Le garrot a pour principe d’interrompre la circulation sanguine en aval de son lieu d’implantation afin de stopper un saignement. Il doit donc exercer une pression suffisante sur la peau pour se transmettre aux structures sous-jacente et occlure la circulation artérielle.

Selon la formule de Graham, la pression artérielle d’occlusion (PAO) d’un membre dépend à la fois du diamètre du membre, de la largeur du garrot utilisé, de la pression artérielle systolique et diastolique. Cette PAO dépend également de la nature des tissus sous-jacents, donc de la présence d’un ou de deux os au niveau du membre concerné.

La pression d’occlusion artérielle (Po) dépend de la circonférence de la cuisse (C), de la largeur du garrot (L), de la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) : Formule de Graham

Po = (PAS - PAD) x C divisé par L x 3, + PAD = [(PAS - PAD) x 2,5] + PAD

extrait de l’article compil utile

Ces recommandations proposent donc de poser le garrot à la racine des membres mais ce dogme a toutefois fois été discuté, en particulier dans un article du colonel Jean François Kragh, un auteur qui a beaucoup travaillé sur les garrots, et qui présente dans sa publication 428 garrots posés au cours de la guerre en Irak. On voit qu’il y a une efficacité certaine du garrot posé sur l’avant-bras ou sur la jambe.

L’important est donc l’efficacité du garrot et, nous l’avons vu, elle est directement en lien avec la largeur du dispositif. Elle doit être d’au moins 38 mm pour le garrot tourniquet. A noter que 2 garrots simultanés sont moins efficaces qu’un seul garrot de bonne largeur. Il faut le poser directement sur la peau et pas sur les vêtements qui pourraient faire des plis et auraient des conséquences sur les parties molles sous-jacentes.

Enfin, il est également recommandé de mettre en place une protection thermique sur le membre sous le garrot pour éviter une hypothermie qui pourrait être secondairement délétère.

Règles d’or après la pose d’un garrot en préhospitalier

  • Noter l’heure et ne pas la recouvrir.
  • Quand le patient est en sécurité, toujours réévaluer la nécessité de maintenir un garrot posé sur le terrain sauf s’il existe une amputation, un état de choc ou si la pose excède 4 heures. Il sera aussi nécessaire de réaliser une surveillance de l’efficacité du garrot tout au long de la prise en charge.

Conséquences de la pause d’un garrot

Contraintes de cisaillement directement sous le dispositif qui peuvent être évitées par la largeur du garrot.

La survenue d’une douleur importante au bout d’une trentaine de minutes. Jean Pierre Estebe (réanimateur Rennes) qui a beaucoup travaillé sur la place de ce dispositif en chirurgie réglée propose l’adjonction soit de morphine, soit de kétamine ou une anesthésie locorégionale à ces patients.

Enfin les conséquences c’est bien sûr l’ischémie périphérique du membre. On sait que si elle est prise en charge dans les deux heures, elle aura peu de conséquences mais au-delà de 6 heures, il y aura une perte définitive du membre garroté.

Certes, la gestion d’un garrot en situation pré-hospitalière et en situation catastrophique, comme lors d’un attentat, n’est pas la même mais il y a toujours 3 points à retenir :

  • il faut s’équiper de dispositifs efficaces et donc suffisamment larges,
  • il faut toujours vérifier l’efficacité du dispositif, -
  • il faut soigneusement orienter le patient et faire préparer son accueil par les équipes chirurgicales avec l’aide de la régulation médicale pour que la suite de la prise en charge soit la plus efficiente possible.

- Sensibilisation des Français aux gestes et comportements qui sauvent

  • Domaine(s) : Intérieur
  • Ministère(s) déposant(s) : INT - Intérieur
  • Destinataire(s) :M. le préfet de police ; Mesdames et Messieurs les préfets de département ; Monsieur le préfet de police des Bouches-du-Rhône ; Pour information Monsieur le directeur général de la police nationale ; Monsieur le directeur général de la gendarmerie nationale ; Monsieur le directeur général de la sécurité civile et de la gestion des crises
  • Date de signature : 30/12/2015 | Date de mise en ligne : 08/01/2016
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NOR INTK1529759J -Sensibilisation des Français aux gestes et comportements qui sauvent


Le concept de résilience sociétale : une adaptation du sauvetage au combat

Le retour d’expérience réalisé par la BSPP a permis une prise de conscience sur la nécessaire « résilience sociétale ». Il s’agit de renforcer les capacités d’action des citoyens exposés à une menace terroriste. La formation aux gestes qui sauvent mise en œuvre par la Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris depuis le mois de janvier 2016 contribue à l’essor de cette résilience au sein de la population en lui donnant les moyens d’agir efficacement. Il s’agit d’apprendre aux citoyens à réagir sous le feu pour se protéger, à extraire une victime rapidement d’une zone exposée au danger (tirs, explosifs), et à faire les premiers gestes qui sauvent (massage cardiaque, compression manuelle pour stopper une hémorragie, garrot, accompagnement) avant l’arrivée des secours.

Dans une circulaire (40397) du 8 janvier 2016, le Ministre de l’Intérieur a souhaité étendre cette mesure à l’ensemble du territoire par l’implication des SDIS et des associations agréées de sécurité civile pour généraliser cette formation. Son objectif est d’augmenter les chances de survie des victimes d’attentats mais aussi de renforcer la résilience de la population en lui donnant les moyens d’agir et donc d’être prête à intervenir et de réagir de manière adaptée à ce type de situation si elle s’y trouve confrontée.

Cette mesure ressemble de très près à une pratique militaire connue sous le nom de "sauvetage au combat" ou encore "secourisme au combat de niveau 1". Cette pratique a été créée à la suite de l’embuscade d’Uzbeen en Afghanistan en 2008 qui provoqua la mort de plusieurs soldats français. Le sauvetage au combat a été mis en place par le Service de Santé des Armées et correspond à la capacité qu’ont les soldats déployés en opération à pouvoir se porter secours mutuellement en cas de traumatismes subis. Les soldats sont équipés d’une dotation leur permettant de se faire eux-mêmes des soins d’urgence ou de les prodiguer à un camarade blessé le temps qu’une équipe médicale puisse le prendre en charge.

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Le sauvetage au combat. ASNOM - Association Amicale Santé Navale et d’Outre Mer

La formation aux "gestes qui sauvent" ne va pas aussi loin puisqu’elle ne s’accompagne pas d’une dotation en matériel pour les citoyens. Cette formation leur apprend les bons réflexes pour porter secours rapidement et efficacement à un blessé le temps que les services de secours arrivent sur les lieux. Une phrase d’une citoyenne parisienne témoigne des apports de cette formation « Je préfère m’imaginer en sauveteur potentiel qu’en victime potentielle….  » (Source : Le monde).

Cette phrase en dit long sur les valeurs transmises aux citoyens par une préparation, même minime, à la menace terroriste sur notre territoire. Le fait que les citoyens formés ne se perçoivent pas en victime représente un changement important dans leur comportement. Ce changement tend vers celui d’une résilience sociétale et d’un recentrage sur des valeurs fraternelles à l’image de celle entretenue par les « frères d’armes » déployés en opérations extérieures au service de la nation.

Toutes ces techniques pré-hospitalières contribuent à l’existence d’une qualité de service unique pour les citoyens afin de préserver leur vie dans des conditions optimales. L’expérience acquise par les armées sur les théâtres d’opérations extérieures permet aujourd’hui de fournir des repères communs aux services de secours pour appréhender ce type de situation opérationnelle sur le territoire national.

A. GAUTIER, CERISC, ENSOSP

A consulter :

le site de l’asnom, très instructif.

Le site de l’ENSOSP : Ecole Nationale Supérieure des Officiers de Sapeurs-Pompiers


Damage control : pas du scoop and run

Yann Bellon 28 March 2017

Le Damage control n’est pas assimilable au scoop and run. C’est le message transmis par le professeur Carli et les docteurs Puidupin et Braun dans un article publié dans le Journal Européen des Urgences et de Réanimation. De plus en plus de services de secours se forment au damage control Crédit photo : Nicolas Beaumont / Secours Mag

Dans un article paru le 21 mars dernier dans le Journal Européen des Urgences et de Réanimation, le professeur Pierre Carli, médecin chef du SAMU de Paris, et les docteurs Alain Puidupin, adjoint au centre opérationnel des réceptions et de régulation des urgences sanitaires et sociales, et François Braun, président de Samu Urgences de France, rappellent que la notion de damage control n’est en rien assimilable au Scoop and run. Destiné à la prise en charge de victimes blessées par armes de guerre, le damage control s’est imposé à la suite des attentats de Paris de novembre 2015.

Preuve en est : de nombreux acteurs du secours et des soins d’urgence ont depuis suivi des sessions pour se former à la prise en charge en lien avec cette doctrine bien connue des militaires. Les auteurs de l’article rappellent que le damage control privilégie une hémostase chirurgicale rapide et prévient le cercle vicieux hypotension-hypothermie-acidose ; et qu’il se distingue du scoop and run anglo-saxon des années 1970 par un parcours de soin nécessitant dès la phase pré-hospitalière un triage, une régulation médicale et des soins spécialisés.

source : secoursmag.com


Samu ou paramedics ? Interview d’un urgentiste américain à Paris

Dr Isabelle Catala Auteurs et déclarations

16 décembre 2015 source medscape.com

Le Dr James E Manning est co-responsable des urgences de l’hôpital universitaire de Caroline du Nord à Chapel Hill (UNC). Il avait prévu de longue date de venir passer une semaine à Paris pour se familiariser avec l’utilisation de l’ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) en pré-hospitalier dans l’arrêt cardiaque.

Il est arrivé à Paris au matin du 15 novembre et a intégré les équipes d’ECMO du Samu de Paris le lendemain. Il analyse pour l’édition française de Medscape les différences de prises en charge pré-hospitalières, à la lumière de ce qu’il a vu dans le contexte particulier post-attentats.

  • Medscape édition française : Quel a été votre sentiment à votre arrivée à Paris le 15 novembre ?

Dr James Manning : Je savais à mon arrivée à Paris que ce séjour serait particulier puisqu’il avait lieu moins de 36 heures après les attaques.

Le dimanche matin où je suis arrivé, il faisait beau, je m’attendais à ce que personne ne soit dehors. Or, j’ai vu des Parisiens vivre « comme des parisiens », même si un certain calme régnait. Tout cela m’a inspiré, j’ai su que je pouvais trouver ma place au sein des équipes du Samu, même dans ce moment difficile.

J’ai été immédiatement inclus dans les équipes, preuve que les médecins ont continué à travailler, tout comme les Parisiens ont continué à vivre, sans peur et sans trop changer leurs habitudes.

  • Pouvez-vous expliquer les principales différences dans la prise en charge pré-hospitalière entre la France et les Etats-Unis ?

Dr J.M : En France, les décisions médicales sont prises sur site puisque les médecins sont présents dans les ambulances. Aux Etats-Unis, sur quasiment tout le territoire, ce sont des « paramedics » – secouristes intervenant en pré-hospitalier – qui sont envoyés sur les lieux d’intervention.

  • Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est la technique du « scoop and run » utilisée par les paramedics ?

Dr J.M : En présence d’un traumatisme grave, les paramedics ont pour mission, en premier lieu de stabiliser le patient (éventuellement en le perfusant), puis de déterminer vers quelle structure il doit être adressé (Trauma Center majeur ou urgences les plus proches). Ce sont eux qui dirigent le patient le plus rapidement possible. En raison de l’étendue du territoire et de la difficulté des transports terrestres dans des villes embouteillées, le recours aux hélicoptères sanitaires entre l’hôpital et le site de l’accident est fréquent, en particulier en cas de traumatisme graves.

Pour toutes les autres urgences – arrêt cardiaque, AVC, asthme… – le patient est transféré à l’hôpital le plus proche, où s’effectue le triage. C’est au sein de l’hôpital de secteur que le diagnostic est établi. Lorsque les moyens techniques sont insuffisants sur place, un transfert vers un établissement mieux adaptée peut être décidé.

  • Comment sont effectués les transferts secondaires ?

Dr J. M : Une fois l’indication de transfert posée par les urgentistes, le malade est transféré généralement en hélicoptère – mais encore aussi parfois par la route – vers l’établissement de référence. Les hélicoptères ou les ambulances de « critical care » sont déclenchés dans les centres hospitaliers receveurs. Très rarement, des ambulances locales (dans lesquelles sont présents deux paramedics) sont utilisées.

La plupart du temps, ce sont des paramedics qui accompagnent les patients. Ce n’est pas habituel qu’un médecin soit présent dans les transports.

La grande différence que je vois avec la France vient des médecins à bord qui évaluent les patients. Et les transports secondaires avec surveillance par un médecin

  • Qu’est ce qui a été à l’origine de ce choix stratégique ?

Dr J.M : Ce choix stratégique de mise en place d’un maillage du territoire par des paramedics vient en premier lieu de la taille du pays. D’autres facteurs jouent aussi : le manque de médecins urgentistes, les risques médico-judicaires et le coût d’une approche fondée sur la présence de médecins hors de l’hôpital.

Le système pré-hospitalier, jusque dans les années 1960, était très rudimentaire. Les personnes impliquées dans les soins étaient de volontaires qui n’avaient même pas formés.

Le système a ensuite évolué. Un enseignement minimal de quelques dizaines d’heures a d’abord été proposé. Le niveau en ensuite été élevé progressivement (plusieurs centaines d’heures de formation maintenant) et les gestes et médicaments utilisables par les paramedics sont de plus en plus importants : perfusion, défibrillateur, intubation, médicaments de l’asthme, de l’arrêt cardiaque, de l’insuline ou du sérum glucosé. Les responsabilités sur le terrain ont progressivement augmenté. Aujourd’hui, des « Basic medical technicians » et des « Basic trained emergency technicians » travaillent sur le terrain avec une formation spécifique mais ils ne sont pas infirmiers. C’est une différence majeure avec la France.

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Arnaud BASSEZ

IADE

Administrateur

Enseignant CESU-formateur AFGSU