La kétamine - [Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes]

La kétamine

Article mis en ligne le 2 décembre 2006

dernière modification le 11 avril 2024

par Arnaud Bassez

Arrêté du 22 mai 2017 modifiant l’arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances classées comme stupéfiants

Arrêté du 19 janvier 2017 modifiant l’arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances classées comme stupéfiants

Arrêté du 31 juillet 2003 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de kétamine et aux médicaments à base de tilétamine

Les médicaments à base de kétamine et les médicaments à base de tilétamine sont soumis aux dispositions de l’article R. 5175 du code de la santé publique.

Arrêté du 4 septembre 2001 modifiant l’arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de kétamine

L’arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de kétamine est abrogé par l’arrêté du 31 juillet 2003

En raison de nombreux détournements d’usage à des fins de toxicomanie pour ses propriétés psychoactives, la kétamine a été classée comme appartenant à la classe des stupéfiants par un arrêté du 16 août 2001 publié au JO du 25 août 2001

Conditions de délivrance de la kétamine
11e législature
Question écrite n° 35603 de M. Roger Karoutchi (Hauts-de-Seine - RPR)
publiée dans le JO Sénat du 11/10/2001 - page 3259

M. Roger Karoutchi appelle l’attention de M. le ministre délégué à la santé sur les conditions de délivrance de la kétamine, produit anesthésiant pour gros animaux. En effet, la découverte dans les Hauts-de-Seine d’un important trafic de cette substance laisse supposer que ce produit soit utilisé comme un stupéfiant afin de démultiplier les effets de l’ecstasy. Devant le risque pour la santé d’utilisation de ce poison, il lui demande quelles actions il entend prendre pour limiter l’obtention de ce produit aux seuls vétérinaires.

Réponse du ministère : Santé
publiée dans le JO Sénat du 21/03/2002 - page 867

La kétamine est un principe actif qui entre dans la composition de spécialités pharmaceutiques destinées à l’anesthésie générale : en médecine humaine KETALAR et KETAMINE PHANPHARMA dosées de 10 à 100 mg et réservées à un usage hospitalier, et en médecine vétérinaire KETAMINE UVA, CLORKETAM et IMALGENE dosées à 500 et 1 000 mg. Il convient de mentionner en premier lieu que, depuis l’arrêté en date du 8 août 1997, la kétamine et ses sels sont inscrits sur la liste des substances classées comme stupéfiants. Quant aux médicaments composés de kétamine et administrés par voie injectable, ceux-ci sont inscrits sur la liste I des substances vénéneuses par l’arrêté du 4 décembre 1997. Malgré ces dispositions réglementaires contraignantes, des cas de trafic de kétamine ont été rapportés en vue d’une utilisation illicite aux conséquences dangereuses voire mortelles. Aussi, une évaluation de cette substance est menée au niveau européen par l’Observatoire européen des drogues et toxicomanies dans le cadre de l’action commune du 16 juin 1997 adoptée par le Conseil de l’Union européenne sur les drogues de synthèse. De même, au niveau français, la question du trafic de kétamine a été posée lors de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes en décembre 2000, et a donné lieu à une enquête officielle afin d’envisager la mise en place de mesures de contrôle supplémentaires. Aussi, et à l’issue de la présentation des résultats de cette enquête lors de la réunion du 22 février 2001, la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes a proposé diverses mesures, notamment que la déclaration aux autorités sanitaires des vols de spécialités à base de kétamine soit rendue obligatoire. En conséquence, un arrêté en date du 16 août 2001, modifié le 4 septembre 2001, soumet les médicaments à base de kétamine aux dispositions du second alinéa de l’article R. 5175 du code de la santé publique, qui dispose que tout vol ou détournement est signalé sans délai aux autorités de police, à l’inspection régionale de la pharmacie et à l’AFSSAPS. De même, la commission a préconisé une sensibilisation des professionnels concernant les risques de vols dans les établissements concernés, y compris les écoles vétérinaires, par l’intermédiaire du Conseil supérieur de l’ordre des vétérinaires et des autorités sanitaires. Elle propose également une surveillance élargie à l’ensemble des anesthésiques à usage humain ou vétérinaire et la réalisation d’un bilan à un an sur l’utilisation détournée où seront mieux précisées les origines du produit grâce aux déclarations obligatoires de vols.

— -

Kétamine à faibles doses : antihyperalgésique, non analgésique

Travail présenté lors du 46e Congrès de la société française d’anesthésie et de réanimation en avril 2004, au cours de la session « Pharmacologie des antalgiques non morphiniques »

P.Richebéab C.Rivatb B.Rivalanab P.Maurettea G.Simonnet

Les données observées, tant en expérimentation animale qu’en clinique humaine, ont clairement démontré que la modulation de la douleur résultait d’une balance entre l’activité des systèmes antinociceptifs et pronociceptifs. Ainsi, l’augmentation du niveau de douleur pourrait ne pas être seulement le reflet des influx nociceptifs, mais résulterait aussi d’une sensibilisation à la douleur. Le glutamate, via les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), joue un rôle essentiel dans le développement d’une telle plasticité du système nerveux central aboutissant à une hypersensibilité à la douleur susceptible de faire le lit des douleurs chroniques.

Les opiacés, via leur action sur les récepteurs NMDA, sont aussi responsables de façon dose-dépendante d’une exacerbation postopératoire de ces phénomènes d’hyperalgésie. À faibles doses « antihyperalgésiques », la kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, est capable de limiter la sensibilisation du SNC chez l’animal douloureux, chez les volontaires sains exposés à divers modèles de douleurs et chez les patients opérés. Les données de la littérature rapportent que la kétamine s’avère plus efficace si elle est administrée en bolus peropératoire (0,1 à 0,5 mg/kg), suivie d’une administration continue à la seringue électrique et durant les 48 à 72 heures suivant l’intervention (1 à 2 μg/kg par minute). À ces doses, la kétamine améliore la prise en charge de la douleur postopératoire. Elle limite à la fois l’hyperalgésie postopératoire consécutive au traumatisme chirurgical et celle due à l’utilisation pendant l’opération de fortes doses d’opiacés.

L’inhibition de l’hyperalgésie par les antagonistes NMDA limite donc la consommation d’antalgiques, diminue la tolérance aiguë à la morphine et améliore la qualité globale de l’analgésie en période postopératoire.

Effets encéphaliques de la Ketamine (document urgences pratiques)

Compatibilité de la kétamine injectable lors de l’administration en dérivé avec d’autres médicaments usuels

La ketamine

Protocole d’administration de la kétamine en SSPI

Place de la kétamine en post-opératoire (Grangier-Ducasse_Hourdier-Bassez-Dupont. Congrès Afisar 2006)

Kétamine (EMC)

Le point sur les médicaments de l’anesthésie, la kétamine - Dr Pierre Bouzat

Intérêt de la lidocaïne et de la kétamine en péri opératoire de chirurgie colique laparoscopique. Thèse du dr Amandine Aujas-Garot (université de Lille 2 droit et santé)

La kétamine, étude d’un médicament connu mais sous-estimé

Ketamine-propofol admixture (ketofol) at induction in the critically ill against etomidate (KEEP PACE trial), study protocol for a randomized controlled trial

Quelques exemples d’articles à lire sur la kétamine et son efficacité sur la prise en charge des patients en état de choc.

Ketamine versus propofol for rapid sequence induction in trauma patients : a retrospective study

Etomidate Compared to Ketamine for Induction during Rapid Sequence Intubation : A Systematic Review and Meta-analysis

The Efficacy of Ketamine Administration in Prehospital Pain Management of Trauma Patients ; a Systematic Review and Meta-Analysis

— -

Kétamine : un coup dans le nez, c’est bon pour le moral !

Publié le 26/02/2015

Environ un patient déprimé sur trois souffre d’une dépression résistant aux traitements médicamenteux disponibles actuellement. La plupart de ces traitements agissent sur le système mono-aminergique. Une nouvelle voie thérapeutique émerge : le récepteur au glutamate N-méthyl-D-aspartate (NMDA). La kétamine intraveineuse, un antagoniste du récepteur NMDA, a déjà démontré une efficacité rapide dans la dépression résistante. Cependant, son administration intraveineuse limite son accessibilité.

Kyle Lapidus et coll. ont présenté dans Biological Psychiatry une étude pilote évaluant l’effet antidépresseur de la kétamine en administration intranasale chez 20 patients souffrant d’une dépression résistante à au moins un traitement antidépresseur. Tous les patients recevaient soient 50 mg de kétamine soit du sérum physiologique en administration intra-nasale (en 5 pulvérisations). Ils recevaient l’autre traitement une semaine plus tard après une période de « crossover ». L’évaluation de l’efficacité du traitement sur les symptômes dépressifs se faisait à l’aide de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) évaluée à 24 h. Dix-huit patients sur les 20 inclus ont reçu les deux traitements.

Les patients ayant eu la kétamine avaient en moyenne une MADRS inférieure de 7,6 points par rapport à ceux ayant reçu le placebo (intervalle de confiance à 95 % [IC95] 3,9-11,3). Le taux de réponse au traitement à 24 h (diminution de 50 % de la MADRS) était de 44 % (8 sur 18) après une administration de kétamine, contre 6 % après le sérum physiologique. On ne retrouvait pas d’effet résiduel à une semaine. Les effets psychomimétiques étaient très modérés, et n’étaient pas corrélés aux effets antidépresseurs. Aucun effet indésirable grave n’est rapporté.

Les concentrations sanguines de kétamine dans cette étude sont inférieures à celles mesurées après administration intraveineuse, pouvant expliquer selon les auteurs le taux de réponse inférieur à ce qui est retrouvé après une administration intraveineuse. Ce qui peut également expliquer la rareté des effets dissociatifs.

Il s’agit bien entendu d’une étude pilote, menée sur un petit nombre de patients, et qui nécessite d’être répliquée. Cependant, ce nouveau mode d’administration a l’avantage de rendre plus accessible ce traitement émergent qu’est la kétamine. Si son efficacité est démontrée de façon de plus en plus robuste au fil des études qui paraissent régulièrement, son utilisation (hors AMM) en pratique clinique reste rarissime et réservée à quelques services. Espérons que la facilité d’utilisation de l’administration intranasale contribuera à faire entrer à terme la kétamine dans la pharmacopée quotidienne du psychiatre.

Dr Alexandre Haroche, jim.fr

Références

Lapidus et coll. : A randomized controlled trial of intranasal ketamine in major depressive disorder. Biol Psychiatry. 2014 ;76 : 970-6

Morphine-Kétamine : font-elles bonne affaire en postopératoire ?

Par La rédaction actumedecine.com-
30 novembre 2015

Que vous soyez élève IADE ou médecin anesthésiste, la prise en charge de la douleur postopératoire demeure votre responsabilité ! On vous propose dans cet article une étude, publiée dans « Canadian Journal of Anaesthesia » et qui a été effectuée pour un seul et unique but : Offrir une meilleure analgésie au patients en postopératoire. Dans ce contexte, on a étudié l’effet analgésique de la morphine et de la kétamine.

Une piqûre de rappel qui fera du bien : La kétamine est une drogue fantastique polyvalente utilisée en médecine d’urgence.

C’est un anesthésique dissociatif qui génère un sentiment de détachement de l’esprit et du corps. Elle fait en sorte que le cerveau ne reçoit plus les messages nerveux de la douleur.

Cette étude a été menée pour comparer l’effet de la kétamine associée à la morphine avec la morphine seule, dans le but d’alléger la douleur postopératoire. Pour ceci, on a administré par voie intraveineuse à 42 patients ASA 1 et 2, allant subir une microdiscoïdectomie, 1mg/ml de morphine (n = 10) ou 1 mg/ml de morphine et de kétamine à la fois (n = 22). Le soulagement et les effets indésirables ont été évalués 24 h après l’opération.

Les résultats de cette étude ont révélé que la moyenne de la valeur déterminée sur une échelle visuelle analogique (EVA) pour les patients qui ont reçu à la fois la morphine et la kétamine, était significativement inférieure à celle trouvée chez les sujets qui n’ont reçu que la morphine. Raison de plus, les patients mis sous morphine-kétamine étaient moins exposés aux effets indésirables connus tels que nausées, vomissement, prurit et rétention urinaire.

Quant à la dysphorie (effet secondaire connu de la kétamine) elle n’a été que rarement rapportée dans les deux échantillons.

Pour conclure, plusieurs autres études menées dans le même sens ont également souligné que la kétamine avec la morphine font bonne affaire. Elles atténuent la douleur postopératoire de la douleur tout en épargnant les doses et avec moins d’effets indésirables que la morphine seule. Autrement dit, la kétamine potentialise l’action antinociceptive de la morphine et réduit l’apparition des phénomènes de tolérance.

Prévenir la confusion postopératoire du sujet âgé avec la kétamine, c’est délirant !

Publié le 16/06/2017

Fréquente, parfois méconnue et sous estimée, source d’inquiétude pour les familles et le personnel, la confusion postopératoire est source de morbidité et de mortalité. Une hypothèse intrigante est que la kétamine, dont les vertus anesthésiques, antalgiques et hallucinatoires sont bien connues, pourrait être en mesure de réduire paradoxalement la confusion postopératoire lorsqu’administrée à des doses sub-anesthésiques en peropératoire dans un but antalgique.

L’objectif principal de cette étude multicentrique randomisée et internationale (The Prevention of Delirium and Complications Associated with Surgical Treatments [PODCAST]) était de confirmer ou d’invalider cette action chez des adultes âgés de plus de 60 ans ayant bénéficié d’une chirurgie lourde cardiaque ou non, évidemment sous anesthésie générale. Ont été exclus les patients confus avant l’intervention, allergiques à la kétamine, hypertendus avec phéochromocytome ou dissection aortique, ceux traités par psychotropes et ceux pesant moins de 50 kg et plus de 200 kg.

Autant de confusion…mais aussi des hallucinations et des cauchemars

Les patients ont été répartis de façon aléatoire en 3 groupes : placebo (n = 222), faibles (0,5 mg/kg) (n = 227), ou fortes doses de kétamine (1,0 mg/kg) (n = 223), administrées après l’induction et avant l’incision. La confusion a été recherchée 2 fois par jour de J0 à J3 selon la Confusion Assessment Method.

Il n’y a eu aucune différence de fréquence d’apparition d’une confusion entre les patients recevant la kétamine ou le placebo (19,45 % vs 19,82 %, respectivement ; différence absolue 0,36 %, intervalle de confiance à 95 % – 6,07 à 7,38, p = 0,92). Par contre le nombre des épisodes d’hallucinations postopératoires (p = 0,01) et de cauchemars (p = 0,03) a été proportionnel aux doses de kétamine et plus élevé que dans le groupe placebo. Il n’y a pas eu de différence quant à la survenue d’effets indésirables (cardiovasculaires, rénaux, infectieux, gastro-intestinaux et hémorragiques) entre les groupes.

Cette étude ne confirme pas le « mythe protecteur » de la kétamine à dose unique sub-anesthésique contre la confusion et la douleur postopératoires chez l’adulte de plus de 60 ans lors d’une anesthésie lourde pour un acte opératoire majeur. Par contre, elle souligne la fréquence des effets secondaires hallucinatoires et cauchemardesques sous kétamine, ce qui n’est pas pour surprendre. Mais qu’en est-il chez le sujet plus jeune ? Et interrogation fondamentale, qu’en est-il de la physiopathologie de la confusion postopératoire aux composantes multiples et qu’aucune drogue n’a jusqu’ici réussi à prévenir totalement ?

Dr Bernard-Alex Gaüzère

– Références

Avidan MS et coll. PODCAST Research Group. : Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults : an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet, 2017 ; publication avancée en ligne le 30 mai. doi : 10.1016/S0140-6736(17)31467-8.

La kétamine en tant qu’agent d’induction à séquence rapide dans la population traumatisée

Un examen systématique

Baekgaard, Josefine S., MD * ; Eskesen, Trine G., MSc * ; Sillesen, Martin, MD, PhD † ; Rasmussen, Lars S., MD, PhD, DMSC * ; Steinmetz, Jacob, MD, PhD *
Anesthésie & Analgésie : Mars 2019 - Volume 128 - Numéro 3 - p 504–510
doi : 10.1213 / ANE.0000000000003568

Trauma : Article de revue systématique
https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2019/03000/Ketamine_as_a_Rapid_Sequence_Induction_Agent_in.17.aspx

Le risque de biais a été évalué à l’aide de l’outil d’évaluation du risque de biais de Cochrane pour les essais randomisés et du risque de biais dans les études d’interventions non randomisées pour les études d’interventions non randomisées. Au total, 4 études ont été incluses. Une étude de cohorte de 1976 a comparé thiopental (n = 26) à la kétamine (n = 14) pour le RSI chez des patients traumatisés. Le principal critère d’évaluation était le nombre de transfusions sanguines et aucune différence significative n’a été constatée. Le risque de partialité a été jugé grave. Un essai contrôlé randomisé de 2009 comparait l’étomidate (n = 57) à la kétamine (n = 47) et n’a révélé aucune différence significative dans la mortalité à 28 jours (odds ratio [OR], 0,8 [0,4 à 2,0]). Le procès a été jugé comme présentant un faible risque de biais. Deux études de cohorte de 2015 et 2017 ont également comparé l’étomidate (n = 116 et n = 526) à la kétamine (n = 145 et n = 442).

Aucune différence significative dans la mortalité hospitalière entre les groupes n’a été observée (OR, 1,11 [0,38–3,27] et OR, 1,41 [0,91–2,16], respectivement). Les deux études ont été considérées comme présentant un risque modéré de biais, excluant ainsi la possibilité d’une méta-analyse significative. L’étude de 2017 a également rapporté le nombre d’unités de sang transfusé au cours des premières 48 heures après le traumatisme et la durée de l’hospitalisation. Aucune différence significative n’a été observée (OR, 1,14 [0,87–1,49] et OR, 1,1 [0,95–1,27], respectivement). Très peu d’études ont comparé les agents d’induction du RSI chez les patients traumatisés. Aucune différence significative n’a été observée dans la mortalité, la durée d’hospitalisation ou le nombre de transfusions sanguines après l’induction de la kétamine par rapport aux autres agents d’induction, mais un bénéfice ou un préjudice cliniquement significatif ne peut être exclu.

Un agent optimal pour un RSI devrait avoir un début d’action rapide et une courte durée d’action, des effets hémodynamiques négligeables, ainsi qu’un profil d’effets secondaires minimal. 5À l’heure actuelle, 5 agents d’induction du RSI prédominent : l’étomidate, la kétamine, le propofol, le thiopentone et le midazolam. L’étomidate est un agent d’induction fréquemment utilisé car il convient aux patients hémodynamiquement instables. Cependant, l’étomidate n’est plus enregistré dans plusieurs pays 6à 8 en raison d’un lien possible avec le syndrome de détresse respiratoire aiguë et la suppression corticosurrénalienne. La kétamine 9–14 convient également aux patients hémodynamiquement instables mais, contrairement à l’étomidate, la kétamine n’est pas connue pour inhiber l’axe des glandes surrénales. La kétamine a été associée à une consommation accrue d’oxygène du myocarde et à une augmentation de la pression intracrânienne (PCI) 15, mais la littérature récente n’appuie plus cette hypothèse. 16 , 17La kétamine, cependant, peut causer des hallucinations, des cauchemars et un délire. 18 Le propofol diminue la PIC, ce qui le rend approprié pour les patients présentant une lésion cérébrale. Lesinconvénients incluent l’hypotension, ce qui la rend moins adaptée aux patients hémodynamiquement instables. 20 Midazolam et thiopental provoquent également une hypotension. 21 , 22 Le thiopentone inhibe à son tour l’activité neuronale et est donc considéré comme un agent d’induction utile chez les patients hémodynamiquement stables présentant des états qui font augmenter le CIP. Les inconvénients du thiopentone comprennent l’induction ou l’exacerbation d’un bronchospasme dû à la libération d’histamine, ce qui limite son utilisation chez les patients atteints de maladies réactives des voies respiratoires. 23

Que la différence dans le choix des médicaments utilisés pour l’intubation des patients traumatisés ait un impact sur la survie globale reste inconnu et constitue le fondement de cette revue systématique. Cette revue examinera en particulier l’effet de la kétamine sur le RSI chez les patients traumatisés par rapport aux autres agents inducteurs.

METHODES
Les examens systématiques ne nécessitent pas l’approbation des comités d’examen institutionnels, pas plus que les sujets d’étude doivent être réexaminés et cela n’a donc pas été recherché. La revue systématique est rapportée conformément aux directives relatives aux éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses. 24Le protocole de cette étude est enregistré dans la base de données PROSPERO des revues systématiques (numéro d’enregistrement : CRD42016050434). 25

Critère d’éligibilité
Nous avons élaboré la question de recherche selon le format PICOS (population, intervention, comparaison, résultat et conception de l’étude) recommandé par la Collaboration Cochrane. 26 ( p. 5)Nous avons identifié des études recrutant des patients adultes traumatisés (âgés de plus de 16 ans) intubés dans un contexte préhospitalier ou à l’urgence dans l’heure suivant leur arrivée (= population) avec l’aide de la kétamine (= intervention) ou d’un autre agent d’induction ( propofol, étomidate, thiopental ou midazolam) (= comparaison). Nous avons inclus des études portant sur la mortalité à 30 jours (la mortalité à 28 jours était considérée comme égale à la mortalité à 30 jours) (= critère principal), la mortalité à l’hôpital, les informations sur les transfusions sanguines et la durée du séjour à l’hôpital (= critères secondaires). Les informations sur les transfusions sanguines ont été incluses parce que les agents sont connus pour introduire différents degrés d’hypotension, ce qui peut être géré avec des fluides et des produits sanguins. Nous avons exclu les lettres, rapports de cas, résumés, documents de conférence, revues et études pour lesquelles le texte intégral n’était pas disponible.

Sources d’information et méthodes de recherche
Nous avons effectué une recherche documentaire dans PubMed, Embase et la bibliothèque Cochrane le 19 septembre 2016 et l’avons mise à jour le 21 août 2017. La stratégie de recherche électronique complète est illustrée à la figure 1 .

Figure 1
La stratégie de recherche a ensuite été modifiée pour s’adapter à Embase et à la Cochrane Library. suivre ce lien

Sélection d’étude
Deux auteurs (JSB, TGE) ont indépendamment sélectionné des titres et des résumés. La fiabilité inter-répondants a été calculée à l’aide des statistiques kappa de Cohen. Les mêmes auteurs ont indépendamment examiné les textes intégraux des études sélectionnées. Ici, le désaccord a été résolu par des discussions jusqu’à un consensus. L’extraction des données et l’évaluation du risque de biais ont été effectuées par les mêmes 2 auteurs. Pour garantir la saisie de toutes les études importantes, toutes les listes de références des études en texte intégral sélectionnées ont été évaluées par le premier auteur et jugées de leur pertinence. Si les études sélectionnées avaient des résultats étroitement liés à nos intérêts, les auteurs ont été contactés dans l’espoir d’obtenir des données utiles non publiées utiles à inclure dans la revue.

Processus de collecte de données et éléments de données

Les données ont été extraites dans des tableaux prédéterminés par JSB et TGE. Les détails de l’étude comprenaient la période de l’étude, la localisation géographique et les sources de financement. Les données sur les méthodes comprenaient la conception de l’étude, les critères d’inclusion / exclusion, l’intervention exacte et la comparaison exacte. Les données sur les résultats comprenaient le nombre de patients dans chaque intervention, les différences entre les groupes, des informations sur les transfusions sanguines, la durée du séjour à l’hôpital, la mortalité à l’hôpital et la mortalité à 30 jours.

Risque de biais dans les études individuelles

L’outil Cochrane d’évaluation du risque de biais dans les essais cliniques a été utilisé en double par deux auteurs (JSB, TGE). 27 Ici, le risque de biais est évalué comme étant faible, élevé ou peu clair dans chacun des 7 domaines suivants : génération de séquence aléatoire, dissimulation d’allocation, aveuglement des participants et du personnel, aveuglement de l’évaluation du résultat, données de résultat incomplètes, rapports sélectifs, etc. partialité.

Les étoiles servent d’indicateur de la qualité d’études spécifiques et peuvent aider les lecteurs à comparer les résultats rapportés entre les études.29 Cela prend en compte les biais dans 7 domaines : confusion, sélection des participants, classification des interventions, écarts par rapport aux interventions envisagées, données manquantes, mesures des résultats ou sélection des résultats rapportés. Le risque de biais peut être jugé comme « faible », « modéré », « grave » ou « critique ».

Analyses statistiques

Une différence cliniquement importante dans notre résultat principal a été définie comme une différence de mortalité de 5% ou plus, et la puissance des études incluses a été évaluée à l’aide du logiciel « R » (RStudio, Inc., Boston, MA). Par conséquent, le nombre de patients requis dans chaque groupe serait de 906 pour détecter une différence de mortalité cliniquement significative de 5% avec une puissance de 80% au seuil de signification de 0,05. Nous supposerions que les données des études sont indépendantes.

RÉSULTATS
Grâce à notre recherche documentaire, nous avons identifié 1739 enregistrements. Après le retrait des doublons et la recherche non originale, 1668 études ont été évaluées pour inclusion par le biais de la sélection du titre et du résumé. Cinquante-neuf études ont été incluses avec un Cohen kappa de 0,71 (intervalle de confiance à 95%, 0,61–0,80), et une étude supplémentaire a été identifiée lors de la mise à jour de la recherche documentaire. L’admissibilité au texte intégral a été évaluée. 56 études ont été exclues, ce qui laisse 4 études à inclure dans notre revue ( Figure 2 ).

Figure 2
Trois des études incluses étaient des études d’observation et une était un essai contrôlé randomisé (ECR). 30–33 Les caractéristiques et les résultats de l’étude sont résumés dans les tableaux 1 et 2 . suivre ce lien

Tableau 1 suivre ce lien

Tableau 2 suivre ce lien

Une étude de cohorte réalisée en 1976 par Cromartie 30 a comparé thiopental à la kétamine pour déterminer le RSI des victimes de la guerre du Vietnam. Un total de 36 patients ont été intubés avec du thiopental et 14 avec de la kétamine d’une manière non randomisée (non décrit plus en détail). Cette étude présente un intérêt particulier pour le nombre de transfusions sanguines (groupe thiopental, 3,4 ; groupe kétamine, 10,6). Un score NOS de 6 a été attribué à l’étude et le risque de biais a été évalué comme sérieux (Supplément numérique, contenu numérique,
tableaux 1 et 2, http://links.lww.com/AA/C453 ).

Un RCT de 2009 réalisé par Jabre et al 31 a comparé l’étomidate à la kétamine chez des patients nécessitant un ISR dans un établissement préhospitalier, un service de réanimation ou une unité de soins intensifs, ce qui a abouti à une population (n = 104) non exclusivement de patients traumatisés. Cependant, un calcul séparé portant uniquement sur les patients traumatisés a été inclus, dans lequel l’induction avec l’étomidate (n = 57) ou la kétamine (n = 47) n’a révélé aucune différence de mortalité à 28 jours (kétamine : rapport de cotes [OR], 0,8 [0,4 à 2,0]. ]). Le risque de biais a été évalué comme étant faible (Contenu numérique supplémentaire,
tableau 3, http://links.lww.com/AA/C453 ).

Une étude de cohorte de 2015 menée par Lyon et al 32 a comparé l’étomidate à la kétamine pour le RSI dans le contexte préhospitalier. Au total, 244 patients ont été inclus, mais 17 patients étaient âgés de moins de 16 ans (critère d’exclusion pour cette revue). Les auteurs ont été en mesure de fournir des données originales, laissant 211 patients âgés de plus de 16 ans, qui avaient reçu de l’étomidate ou de la kétamine pour le RSI. Le groupe intubé avec de la kétamine présentait un score de gravité des blessures (ISS) significativement plus élevé (29 vs 22 ; P = 0,039) ainsi qu’un score plus bas sur l’échelle de coma de Glasgow (GCS) (9 vs 12 ; P = 0,040). Les 2 groupes n’ont montré aucune différence de mortalité hospitalière ajustée en fonction de l’ISS, du GCS, de l’âge et du sexe (étomidate : OR, 0,90 [0,31–2,63] ; P= 0,85). Un score NOS de 8 a été attribué à l’étude et le risque de biais a été évalué comme étant modéré (Supplément numérique, contenu numérique,
tableaux 1 et 2, http://links.lww.com/AA/C453 ).

Dans la quatrième étude de 2017 réalisée par Upchurch et al., 33les patients présentant un traumatisme aigu intubé dans l’urgence avec de l’étomidate ou de la kétamine ont été comparés en utilisant un protocole d’observation. Un total de 968 patients ont été inclus. Les patients avaient une ISS semblable (médiane : 22 pour les deux groupes), des scores GCS (12 et 12) et des taux de lésion cérébrale traumatique (30,3% dans le groupe intubé avec de la kétamine et 33,8% dans le groupe intubé avec de l’étomidate). L’étude n’a montré aucune différence entre le nombre d’unités de globules rouges emballés transfusées au cours des premières 48 heures d’admission (étomidate : OR, 1,14 [0,87–1,49]), en nombre de jours avant la sortie de l’hôpital (étomidate : OU, 1,10 [0,95–1,27] ), ou mortalité à l’hôpital (étomidate : OR, 1,41 [0,92–2,16]), ajustée pour l’âge, le sexe, la présentation aux urgences, la fréquence du pouls, la pression artérielle systolique, les scores GCS et ISS, ainsi que le mécanisme de lésion avec l’étomidate comme référence . Il convient de noter que les cliniciens traitants ont toujours eu la possibilité de choisir également un agent d’induction hors protocole ; ces patients n’étaient pas inclus. L’étude a obtenu un score NOS de 9 et le risque de biais a été évalué comme étant modéré (Supplément Numérique,
Tableaux 1–2,http://links.lww.com/AA/C453 ).

En raison de la présence d’une hétérogénéité méthodologique prononcée en termes de risque de biais dans les études incluses, nous n’avons pas trouvé utile de réaliser une méta-analyse. 34

DISCUSSION
Nous avons identifié 4 études éligibles comparant les agents d’induction du RSI chez des patients traumatisés : 1 ECR et 2 études de cohorte comparant la kétamine à l’étomidate et une étude de cohorte comparant la kétamine à la thiopental. Seul le RCT a rapporté notre résultat principal de mortalité à 28 jours et aucune différence entre les 2 agents d’induction n’a été trouvée. Aucune différence significative entre la kétamine et l’étomidate / thiopental n’a été trouvée dans aucun de nos résultats secondaires non plus. Il est à noter que tous les résultats incluent des intervalles de confiance assez larges, soulignant qu’un effet dans les deux sens ne peut être exclu. En outre, une réduction de la mortalité aussi faible que 5% serait cliniquement importante, mais toutes les études incluses étaient extrêmement insuffisantes pour le démontrer.24 À notre connaissance, il s’agit de la première revue systématique comparant la mortalité après RSI avec la kétamine par rapport à d’autres agents d’induction.

Les auteurs de plusieurs autres études ont été contactés pour obtenir des informations sur, par exemple, des sous-groupes de leur population et des données de résultats supplémentaires, dans l’espoir d’augmenter le nombre d’études incluses. Malheureusement, un seul contact a donné lieu à des informations utiles pour cet examen. 32

Un certain nombre de limitations doivent être reconnues. Notre objectif était d’inclure les études où l’intubation avait été réalisée en pré-hospitalisation ou dans l’heure suivant l’arrivée des urgences. Aucune des études incluses ne spécifiait le moment exact de l’induction par rapport à l’incident traumatique et ce critère ne pouvait donc pas être respecté. En outre, cela a nui à notre capacité d’évaluer une association possible entre le moment et le choix de l’agent d’induction. Nous avons choisi d’exclure strictement les patients de moins de 16 ans et les patients non traumatisés. Cela a abouti à un certain nombre d’études non admissibles, mais a assuré une population homogène et une comparabilité élevée entre les études. Cependant, il est à noter que 3 des études incluses ont été considérées comme ayant un degré élevé / grave 30 ou modéré 32 , 33. biais, ce qui limite inévitablement la généralisabilité des résultats de cette revue.
Les lésions cérébrales traumatiques et les divergences entre ISS sur les ISS pourraient conduire à des différences cliniques importantes. Dans l’étude de Cromartie 30, aucune information concernant ces variables n’a été fournie. Cela introduit un facteur de confusion potentiel majeur, comme le montre le risque élevé de biais attribué. Dans les deux études de cohorte, cependant, les résultats ont été ajustés pour, par exemple, ISS et GCS, assurant ainsi une plus grande comparabilité. 32 , 33

En outre, tous les groupes de toutes les études incluses ont reçu de la succinylcholine en tant qu’agent bloquant neuromusculaire, à l’exception du groupe recevant de la kétamine dans l’étude de Lyon et ses collaborateurs 32, qui ont reçu du rocuronium. Ceci diminue évidemment la comparabilité entre les 2 groupes ainsi qu’entre les études.
Enfin, en choisissant un protocole d’étude dans lequel la kétamine est comparée à un autre agent d’induction, nous avons peut-être laissé de côté les études pertinentes d’autres comparaisons d’agents d’induction.

Le médicament optimal pour le RSI est nécessaire pour avoir un début d’action rapide et une demi-vie courte. Son action lente (60 à 90 secondes) et son élimination du midazolam (1 à 4 heures) le rendent moins attrayant en situation de crise que le propofol et l’étomidate induisant une anesthésie dans les 15 à 45 secondes, les 35 , 36 et la kétamine. dans les 30 secondes. 35

En outre, le médicament devrait avoir des effets hémodynamiques négligeables et diminuer le PCI pour les patients souffrant de traumatismes crâniens. C’est le cas à la fois pour la kétamine et l’étomidate, bien que l’on croyait auparavant que la kétamine était mal adaptée aux patients présentant une augmentation du nombre de PIC. Cependant, une revue de 2006 indique que les études originales examinant l’effet de la kétamine sur le PCI ont en fait montré que la perfusion cérébrale était améliorée chez les patients traités à la kétamine. 37 Une autre étude sur l’ unité de soins intensifs pédiatriques patients avec une hypertension préexistante intracrânienne a montré que la kétamine efficace a diminué ICP et ICP a empêché les élévations lors des interventions stressantes. 38

Bien que le propofol soit un agent d’induction fréquemment utilisé, ses effets hypotenseurs potentiels suscitent des inquiétudes. Il peut donc être important de prendre en considération la nécessité d’une réduction de la posologie, par exemple chez le patient âgé présentant une hypotension préexistante. Une étude rétrospective de 2015 comparait RSI à l’étomidate et à des doses réduites de propofol et n’a révélé aucun impact statistiquement significatif sur l’hémodynamique des patients traumatisés normotendus et hypertendus. 39 Lors de l’ évaluation des études sur le RSI, il est donc très important de prendre les doses données en considération, en supposant 1 taille ne convient pas à tous.

Enfin, le choix de l’agent bloquant neuromusculaire est également important. Une récente revue systématique Cochrane incluant 50 études représentant 4151 participants a révélé des preuves de qualité modérée selon lesquelles la succinylcholine crée de meilleures conditions d’intubation que le rocuronium. Toutefois, lorsqu’une dose plus importante de rocuronium a été utilisée (0,9 à 1,2 mg / kg), aucune différence entre les médicaments n’a été observée. détectée. 43 Si un agent de remplacement est nécessaire, rocuronium peut être utilisé, mais il ne faut pas oublier que la paralysie sera considérablement prolongée. Cependant, un antidote au rocuronium, le sugammadex, est devenu disponible, permettant peut-être de résoudre ce problème.

CONCLUSIONS
Les études comparant la kétamine à d’autres agents d’induction du RSI chez les patients traumatisés sont rares. Cependant, les preuves existantes ne montrent aucun avantage significatif de la kétamine par rapport à d’autres agents d’induction, mais un bénéfice ou un préjudice cliniquement pertinent ne peut être exclu. Des essais randomisés plus importants sont nécessaires pour établir des preuves plus solides.

REMERCIEMENTS
Les auteurs remercient l’auteur correspondant, Zane Perkins, MBBCh, PhD, Centre pour les sciences du trauma, Queen Mary, Université de Londres, Londres, Royaume-Uni, de l’étude incluse « Modification significative de l’induction par séquence rapide traditionnelle améliore la sécurité et l’efficacité des traumatismes préhospitaliers. Anesthésie ”pour nous avoir fourni des données supplémentaires.

DIVULGATION
Nom : Josefine S. Baekgaard, MD.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. l’acquisition, l’analyse et l’interprétation des données pour le travail ; rédiger le travail ; et approbation finale de la version à publier.

Nom : Trine G. Eskesen, MSc.
Contribution : cet auteur a contribué de manière substantielle à l’acquisition ; en le révisant de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.

Nom : Martin Sillesen, MD, PhD.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. interprétation des données pour le travail ; en le révisant de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.

Nom : Lars S. Rasmussen, MD, PhD, DMSC.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. interprétation des données pour le travail ; rédiger le travail ou le réviser de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.

Nom : Jacob Steinmetz, MD, PhD.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. interprétation des données pour le travail ; rédiger le travail ou le réviser de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.

Ce manuscrit a été manipulé par : Richard P. Dutton, MD.

RÉFÉRENCES
1. Finkelstein EA, Corso PS, Miller TR. L’incidence et le fardeau économique des blessures aux États-Unis. 2006. New York, NY : Oxford University Press ; Disponible à l’ adresse suivante : http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780195179484.001.0001/acprof-9780195179484 . Consulté le 23 août 2016.
2. Collaborateurs GBD 2013 sur la mortalité et les causes de décès. Mortalité globale, régionale et nationale, selon l’âge et le sexe, toutes causes confondues et par cause pour 240 causes de décès, 1990-2013 : analyse systématique pour la Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 ; 385 : 117–171.
3. Scholten AC, Haagsma JA, Panneman MJM, van Beeck EF, traumatisme crânien traumatique aux Pays-Bas : incidence, coûts et années de vie corrigées de l’incapacité. PLoS ONE. 2014 ; 9 : e110905.
4. Collège américain des chirurgiens. ATLS : Advanced Trauma Life Support pour les médecins (Manuel du cours de l’étudiant). 2012,9 e éd. Chicago, IL : American College of Surgeons.

La kétamine en tant qu’agent d’induction à séquence rapide dans la population traumatisée. Un examen systématique

Source originale : https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2019/03000/Ketamine_as_a_Rapid_Sequence_Induction_Agent_in.17.aspx

Le choix du médicament utilisé pour faciliter l’intubation endotrachéale chez les patients traumatisés au cours de l’induction de séquence rapide (IRS) peut avoir un impact sur la survie. La kétamine est couramment utilisée chez les patients traumatisés hémodynamiquement instables, bien qu’elle ait été associée à des effets secondaires. Cette revue visait à déterminer si la kétamine devait être préférée à d’autres agents d’induction pour le RSI chez les patients traumatisés. Le 19 septembre 2016, PubMed, Embase et la Cochrane Library ont fait l’objet d’une recherche systématique dans les études rapportant la RSI de patients adultes traumatisés atteints de kétamine par rapport à un autre agent d’induction (étomidate, propofol, thiopental ou midazolam). Aucune restriction de langue n’a été appliquée. Le critère de jugement principal était la mortalité à 30 jours, et les résultats secondaires comprenaient des informations sur les transfusions sanguines, la durée du séjour à l’hôpital et la mortalité à l’hôpital. Le risque de biais a été évalué à l’aide de l’outil d’évaluation du risque de biais de Cochrane pour les essais randomisés et du risque de biais dans les études d’interventions non randomisées pour les études d’interventions non randomisées. Au total, 4 études ont été incluses. Une étude de cohorte de 1976 a comparé thiopental (n = 26) à la kétamine (n = 14) pour le RSI chez des patients traumatisés. Le principal critère d’évaluation était le nombre de transfusions sanguines et aucune différence significative n’a été constatée. Le risque de partialité a été jugé grave. Un essai contrôlé randomisé de 2009 comparait l’étomidate (n = 57) à la kétamine (n = 47) et n’a révélé aucune différence significative dans la mortalité à 28 jours (odds ratio [OR], 0,8 [0,4 à 2,0]). Le procès a été jugé comme présentant un faible risque de biais. Deux études de cohorte de 2015 et 2017 ont également comparé l’étomidate (n = 116 et n = 526) à la kétamine (n = 145 et n = 442). Aucune différence significative dans la mortalité hospitalière entre les groupes n’a été observée (OR, 1,11 [0,38–3,27] et OR, 1,41 [0,91–2,16], respectivement). Les deux études ont été considérées comme présentant un risque modéré de biais, excluant ainsi la possibilité d’une méta-analyse significative. L’étude de 2017 a également rapporté le nombre d’unités de sang transfusé au cours des premières 48 heures après le traumatisme et la durée de l’hospitalisation. Aucune différence significative n’a été observée (OR, 1,14 [0,87–1,49] et OR, 1,1 [0,95–1,27], respectivement). Très peu d’études ont comparé les agents d’induction du RSI chez les patients traumatisés. Aucune différence significative n’a été observée dans la mortalité, la durée d’hospitalisation ou le nombre de transfusions sanguines après l’induction de la kétamine par rapport aux autres agents d’induction, mais un bénéfice ou un préjudice cliniquement significatif ne peut être exclu.

Les traumatismes sont l’une des principales causes de décès 1 dans le monde, avec 5,8 millions de décès chaque année, conséquence directe d’une blessure 2,et représentent un fardeau économique majeur pour la société, tant aux États-Unis qu’en Europe. 1 , 3
Un aspect important des patients traumatisés est la gestion des voies respiratoires. L’induction rapide de séquence (RSI) consiste à associer un sédatif et un agent bloquant neuromusculaire pour rendre un patient rapidement inconscient et paralysé afin de faciliter l’intubation endotrachéale d’urgence et de minimiser les risques d’aspiration. Il n’y a pas de consensus sur les médicaments optimaux à utiliser pour le RSI, probablement en raison du manque de données concernant l’impact de leurs médicaments respectifs sur des résultats tels que la survie. Les directives de Advanced Trauma Life Support recommandent donc l’utilisation d’un agent d’induction conformément aux pratiques locales. 4 Un agent optimal pour un RSI devrait avoir un début d’action rapide et une courte durée d’action, des effets hémodynamiques négligeables, ainsi qu’un profil d’effets secondaires minimal. 5À l’heure actuelle, 5 agents d’induction du RSI prédominent : l’étomidate, la kétamine, le propofol, le thiopentone et le midazolam. L’étomidate est un agent d’induction fréquemment utilisé car il convient aux patients hémodynamiquement instables. Cependant, l’étomidate n’est plus enregistré dans plusieurs pays 6 à 8 en raison d’un lien possible avec le syndrome de détresse respiratoire aiguë et la suppression corticosurrénalienne. La kétamine 9–14 convient également aux patients hémodynamiquement instables mais, contrairement à l’étomidate, la kétamine n’est pas connue pour inhiber l’axe des glandes surrénales. La kétamine a été associée à une consommation accrue d’oxygène du myocarde et à une augmentation de la pression intracrânienne (PCI) 15, mais la littérature récente n’appuie plus cette hypothèse. 16 , 17 La kétamine, cependant, peut causer des hallucinations, des cauchemars et un délire. 18 Le propofol diminue la PIC, ce qui le rend approprié pour les patients présentant une lésion cérébrale. Les inconvénients incluent l’hypotension, ce qui la rend moins adaptée aux patients hémodynamiquement instables. 20 Midazolam et thiopental provoquent également une hypotension. 21 , 22 Le thiopentone inhibe à son tour l’activité neuronale et est donc considéré comme un agent d’induction utile chez les patients hémodynamiquement stables présentant des états qui font augmenter le CIP. Les inconvénients du thiopentone comprennent l’induction ou l’exacerbation d’un bronchospasme dû à la libération d’histamine, ce qui limite son utilisation chez les patients atteints de maladies réactives des voies respiratoires. 23
Que la différence dans le choix des médicaments utilisés pour l’intubation des patients traumatisés ait un impact sur la survie globale reste inconnu et constitue le fondement de cette revue systématique. Cette revue examinera en particulier l’effet de la kétamine sur le RSI chez les patients traumatisés par rapport aux autres agents inducteurs.

METHODES
Les examens systématiques ne nécessitent pas l’approbation des comités d’examen institutionnels, pas plus que les sujets d’étude doivent être réexaminés et cela n’a donc pas été recherché. La revue systématique est rapportée conformément aux directives relatives aux éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses. 24Le protocole de cette étude est enregistré dans la base de données PROSPERO des revues systématiques (numéro d’enregistrement : CRD42016050434). 25

Critère d’éligibilité
Nous avons élaboré la question de recherche selon le format PICOS (population, intervention, comparaison, résultat et conception de l’étude) recommandé par la Collaboration Cochrane. 26 ( p. 5)Nous avons identifié des études recrutant des patients adultes traumatisés (âgés de plus de 16 ans) intubés dans un contexte préhospitalier ou à l’urgence dans l’heure suivant leur arrivée (= population) avec l’aide de la kétamine (= intervention) ou d’un autre agent d’induction ( propofol, étomidate, thiopental ou midazolam) (= comparaison). Nous avons inclus des études portant sur la mortalité à 30 jours (la mortalité à 28 jours était considérée comme égale à la mortalité à 30 jours) (= critère principal), la mortalité à l’hôpital, les informations sur les transfusions sanguines et la durée du séjour à l’hôpital (= critères secondaires). Les informations sur les transfusions sanguines ont été incluses parce que les agents sont connus pour introduire différents degrés d’hypotension, ce qui peut être géré avec des fluides et des produits sanguins. Nous avons exclu les lettres, rapports de cas, résumés, documents de conférence, revues et études pour lesquelles le texte intégral n’était pas disponible.

Sources d’information et méthodes de recherche
Nous avons effectué une recherche documentaire dans PubMed, Embase et la bibliothèque Cochrane le 19 septembre 2016 et l’avons mise à jour le 21 août 2017. La stratégie de recherche électronique complète est illustrée à la figure 1 .

Figure 1

La stratégie de recherche a ensuite été modifiée pour s’adapter à Embase et à la Cochrane Library.

Sélection d’étude

Deux auteurs (JSB, TGE) ont indépendamment sélectionné des titres et des résumés. La fiabilité inter-répondants a été calculée à l’aide des statistiques kappa de Cohen. Les mêmes auteurs ont indépendamment examiné les textes intégraux des études sélectionnées. Ici, le désaccord a été résolu par des discussions jusqu’à un consensus. L’extraction des données et l’évaluation du risque de biais ont été effectuées par les mêmes 2 auteurs. Pour garantir la saisie de toutes les études importantes, toutes les listes de références des études en texte intégral sélectionnées ont été évaluées par le premier auteur et jugées de leur pertinence. Si les études sélectionnées avaient des résultats étroitement liés à nos intérêts, les auteurs ont été contactés dans l’espoir d’obtenir des données utiles non publiées utiles à inclure dans la revue.

Processus de collecte de données et éléments de données
Les données ont été extraites dans des tableaux prédéterminés par JSB et TGE. Les détails de l’étude comprenaient la période de l’étude, la localisation géographique et les sources de financement. Les données sur les méthodes comprenaient la conception de l’étude, les critères d’inclusion / exclusion, l’intervention exacte et la comparaison exacte. Les données sur les résultats comprenaient le nombre de patients dans chaque intervention, les différences entre les groupes, des informations sur les transfusions sanguines, la durée du séjour à l’hôpital, la mortalité à l’hôpital et la mortalité à 30 jours.

Risque de biais dans les études individuelles
L’outil Cochrane d’évaluation du risque de biais dans les essais cliniques a été utilisé en double par deux auteurs (JSB, TGE). 27 Ici, le risque de biais est évalué comme étant faible, élevé ou peu clair dans chacun des 7 domaines suivants : génération de séquence aléatoire, dissimulation d’allocation, aveuglement des participants et du personnel, aveuglement de l’évaluation du résultat, données de résultat incomplètes, rapports sélectifs, etc. partialité.

Pour les études non randomisées, la qualité a été évaluée par 2 auteurs (JSB, JS) à l’aide de l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS). 28Une étude peut être attribuée de 0 à 9 étoiles, 9 étoiles représentant un faible risque de biais et 0 étoiles, un risque élevé de biais. Les étoiles sont attribuées en fonction de la représentativité de la cohorte exposée (maximum 2 étoiles), de la détermination de l’exposition (maximum 1 étoile), de l’évaluation du résultat du suivi pour les cohortes (maximum 1 étoile), de la démonstration de l’absence du résultat recherché. au début de l’étude (maximum 1 étoile), le suivi est suffisamment long pour que les résultats se produisent (maximum 1 étoile), la sélection des non exposés (maximum 1 étoile) et la comparabilité des cohortes sur la base de la conception ou de l’analyse (maximum 2 étoiles). Les étoiles servent d’indicateur de la qualité d’études spécifiques et peuvent aider les lecteurs à comparer les résultats rapportés entre les études.29 Cela prend en compte les biais dans 7 domaines : confusion, sélection des participants, classification des interventions, écarts par rapport aux interventions envisagées, données manquantes, mesures des résultats ou sélection des résultats rapportés. Le risque de biais peut être jugé comme « faible », « modéré », « grave » ou « critique ».

Analyses statistiques
Une différence cliniquement importante dans notre résultat principal a été définie comme une différence de mortalité de 5% ou plus, et la puissance des études incluses a été évaluée à l’aide du logiciel « R » (RStudio, Inc., Boston, MA). Par conséquent, le nombre de patients requis dans chaque groupe serait de 906 pour détecter une différence de mortalité cliniquement significative de 5% avec une puissance de 80% au seuil de signification de 0,05. Nous supposerions que les données des études sont indépendantes.

RÉSULTATS
Grâce à notre recherche documentaire, nous avons identifié 1739 enregistrements. Après le retrait des doublons et la recherche non originale, 1668 études ont été évaluées pour inclusion par le biais de la sélection du titre et du résumé. Cinquante-neuf études ont été incluses avec un Cohen kappa de 0,71 (intervalle de confiance à 95%, 0,61–0,80), et une étude supplémentaire a été identifiée lors de la mise à jour de la recherche documentaire. L’admissibilité au texte intégral a été évaluée. 56 études ont été exclues, ce qui laisse 4 études à inclure dans notre revue ( Figure 2 ).

Figure 2

Trois des études incluses étaient des études d’observation et une était un essai contrôlé randomisé (ECR). 30–33 Les caractéristiques et les résultats de l’étude sont résumés dans les tableaux 1 et 2 .

Tableau 1

Tableau 2

DISCUSSION
Nous avons identifié 4 études éligibles comparant les agents d’induction du RSI chez des patients traumatisés : 1 ECR et 2 études de cohorte comparant la kétamine à l’étomidate et une étude de cohorte comparant la kétamine à la thiopental. Seul le RCT a rapporté notre résultat principal de mortalité à 28 jours et aucune différence entre les 2 agents d’induction n’a été trouvée. Aucune différence significative entre la kétamine et l’étomidate / thiopental n’a été trouvée dans aucun de nos résultats secondaires non plus. Il est à noter que tous les résultats incluent des intervalles de confiance assez larges, soulignant qu’un effet dans les deux sens ne peut être exclu. En outre, une réduction de la mortalité aussi faible que 5% serait cliniquement importante, mais toutes les études incluses étaient extrêmement insuffisantes pour le démontrer.24 À notre connaissance, il s’agit de la première revue systématique comparant la mortalité après RSI avec la kétamine par rapport à d’autres agents d’induction.

RSI doit également fournir une analgésie et la kétamine est ici le seul médicament disponible ayant un effet analgésique. Tous les autres agents d’induction sont généralement associés à un opioïde qui doit être considéré comme un facteur de confusion. Cependant, pour bien comparer la kétamine à d’autres agents, les analyses doivent porter sur les opioïdes administrés avant l’induction, ainsi que sur l’évaluation du besoin et des effets analgésiques dans les différentes interventions.
Il est également important de prendre en compte les données de suivi sur les événements indésirables dus au RSI. Une étude de 2007 conclut que, bien que la kétamine soit sans danger et efficace pour la sédation procédurale, son utilisation risque fort d’être compliquée par des réactions d’émergence psychologique. 40 Cependant, cette conclusion n’est pas cohérente dans la littérature car d’autres études ont conclu que la kétamine ne provoquait pas d’effets indésirables graves. 41 , 42
Enfin, le choix de l’agent bloquant neuromusculaire est également important. Une récente revue systématique Cochrane incluant 50 études représentant 4151 participants a révélé des preuves de qualité modérée selon lesquelles la succinylcholine crée de meilleures conditions d’intubation que le rocuronium. Toutefois, lorsqu’une dose plus importante de rocuronium a été utilisée (0,9 à 1,2 mg / kg), aucune différence entre les médicaments n’a été observée. détectée. 43 Si un agent de remplacement est nécessaire, rocuronium peut être utilisé, mais il ne faut pas oublier que la paralysie sera considérablement prolongée. Cependant, un antidote au rocuronium, le sugammadex, est devenu disponible, permettant peut-être de résoudre ce problème.

CONCLUSIONS
Les études comparant la kétamine à d’autres agents d’induction du RSI chez les patients traumatisés sont rares. Cependant, les preuves existantes ne montrent aucun avantage significatif de la kétamine par rapport à d’autres agents d’induction, mais un bénéfice ou un préjudice cliniquement pertinent ne peut être exclu. Des essais randomisés plus importants sont nécessaires pour établir des preuves plus solides.

REMERCIEMENTS
Les auteurs remercient l’auteur correspondant, Zane Perkins, MBBCh, PhD, Centre pour les sciences du trauma, Queen Mary, Université de Londres, Londres, Royaume-Uni, de l’étude incluse « Modification significative de l’induction par séquence rapide traditionnelle améliore la sécurité et l’efficacité des traumatismes préhospitaliers. Anesthésie ”pour nous avoir fourni des données supplémentaires.

DIVULGATION

Nom : Josefine S. Baekgaard, MD.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. l’acquisition, l’analyse et l’interprétation des données pour le travail ; rédiger le travail ; et approbation finale de la version à publier.
Nom : Trine G. Eskesen, MSc.
Contribution : cet auteur a contribué de manière substantielle à l’acquisition ; en le révisant de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.
Nom : Martin Sillesen, MD, PhD.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. interprétation des données pour le travail ; en le révisant de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.
Nom : Lars S. Rasmussen, MD, PhD, DMSC.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. interprétation des données pour le travail ; rédiger le travail ou le réviser de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.
Nom : Jacob Steinmetz, MD, PhD.
Contribution : cet auteur a apporté une contribution substantielle à la conception et à la conception de l’œuvre. interprétation des données pour le travail ; rédiger le travail ou le réviser de manière critique pour un contenu intellectuel important ; et approbation finale de la version à publier.
Ce manuscrit a été manipulé par : Richard P. Dutton, MD.

RÉFÉRENCES

1. Finkelstein EA, Corso PS, Miller TR. L’incidence et le fardeau économique des blessures aux États-Unis. 2006. New York, NY : Oxford University Press ; Disponible à l’ adresse suivante : http://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780195179484.001.0001/acprof-9780195179484 . Consulté le 23 août 2016.
2. Collaborateurs GBD 2013 sur la mortalité et les causes de décès. Mortalité globale, régionale et nationale, selon l’âge et le sexe, toutes causes confondues et par cause pour 240 causes de décès, 1990-2013 : analyse systématique pour la Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 ; 385 : 117–171.
3. Scholten AC, Haagsma JA, Panneman MJM, van Beeck EF, traumatisme crânien traumatique aux Pays-Bas : incidence, coûts et années de vie corrigées de l’incapacité. PLoS ONE. 2014 ; 9 : e110905.

4. Collège américain des chirurgiens. ATLS : Advanced Trauma Life Support pour les médecins (Manuel du cours de l’étudiant). 2012,9 e éd. Chicago, IL : American College of Surgeons.

Agitation aux Urgences, vite, de la kétamine !

Publié le 18/08/2021

Bien qu’une étude systématique récente ait démontré l’absence d’une norme de soins, deux grandes classes de médicaments - les benzodiazépines et les antipsychotiques - sont couramment utilisées pour contrôler l’agitation. Or, les benzodiazépines comportent un risque accru de dépression respiratoire, de désaturation en oxygène et « d’interventions non planifiées » sur les voies respiratoires. De leur côté, les antipsychotiques sont associés à la dystonie, à l’akathisie, au parkinsonisme et au syndrome malin des neuroleptiques.

La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs de l’acide N-méthyl-D-aspartique et un sédatif hautement dissociatif qui procure une analgésie efficace à faible dose, une sédation procédurale et une sédation générale. La dissociation rapide, la stabilité cardiovasculaire favorable, et la préservation de la respiration, comme en témoigne le faible taux d’effets indésirables cardiopulmonaires, suggèrent que la kétamine pourrait être une option pour le contrôle rapide et sécuritaire des patients agités et violents aux Urgences.

Afin de vérifier l’hypothèse que la kétamine intramusculaire entraîne un niveau de sédation cible dans un délai plus court, cet essai clinique randomisé a comparé la rapidité d’apparition de la sédation, le niveau de sédation et les effets indésirables de la kétamine par rapport à une combinaison de midazolam et d’halopéridol chez des patients se présentant aux Urgences avec une agitation psychomotrice importante. Ont ainsi été inclus des patients présentant une agitation psychomotrice sévère mesurée par un score d’agitation de Richmond (RASS) ≥+3.

Les patients du groupe kétamine ont été traités par une injection IM (5 mg/kg). Les patients du groupe midazolam et halopéridol ont été traités par une injection IM unique de 5 mg de midazolam et 5 mg d’halopéridol. Le principal résultat examiné était le temps écoulé, en minutes, entre l’administration du médicament étudié et la sédation adéquate, définie par un RASS ≤-1. Les résultats secondaires comprenaient le besoin de médicaments de secours et les événements indésirables graves.

La kétamine l’emporte sur l’emportement…

Entre le 30 juin 2018 et le 13 mars 2020, parmi 308 patients éligibles, 80 ont été inclus, soit 40 dans chaque bras. Le temps médian de sédation a été de 14,7 minutes dans le bras midazolam et l’halopéridol (âge médian 37,5 ans [29,0 – 41,5]) vs 5,8 minutes dans le bras kétamine (âge médian 33,5 ans [29,0 – 41,5]) (différence de 8,8 minutes [intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 3,0 à 14,5]). Les résultats de l’analyse par modèle proportionnel de Cox ajusté sont en faveur du bras kétamine (hazard ratio 2,43, IC 95 % 1,43 à 4,12). Il est à noter que 5 (12,5 %) patients dans le groupe kétamine et 2 (5,0 %) patients dans le groupe midazolam et halopéridol ont présenté des effets indésirables graves (différence 7,5 % [IC 95 % -4,8 % à 19,8 %]).

Un comparateur différent aurait certes pu donner des résultats différents. Par ailleurs, il y avait davantage d’hommes dans le groupe kétamine. Enfin la surveillance clinique n’a pas dépassé 30 minutes. Néanmoins, cette étude montre que chez les patients des Urgences présentant une agitation importante, la kétamine intramusculaire permet d’obtenir une sédation adéquate dans un délai significativement plus court qu’une association de midazolam intramusculaire et d’halopéridol.

Toutefois, cette étude monocentrique n’avait pas une puissance suffisante pour évaluer les différences potentielles en matière de sécurité.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Barbic D et coll. : Rapid Agitation Control With Ketamine in the Emergency Department : A Blinded, Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med., 2021 ; publication avancée en ligne le 2 août. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.05.023.

Source : jim.fr

Bonne action de la kétamine pour éviter le passage à l’acte

Publié le 07/02/2022

La prise en charge rapide de la crise suicidaire peut éviter un certain nombre de passages à l’acte. La meilleure option thérapeutique n’est toutefois pas définie. Les antidépresseurs réduisent le risque de suicide, particulièrement chez les personnes de plus de 25 ans, mais leur délai d’action est de plusieurs semaines et il est parfois nécessaire d’essayer plusieurs molécules avant d’obtenir un résultat. De plus, ils ne sont pas recommandés pour les patients souffrant de troubles bipolaires. La clozapine et le lithium quant à eux sont efficaces, l’une dans la schizophrénie, l’autre pour les troubles bipolaires, mais ils n’agissent pas à court terme. C’est le cas aussi de la psychothérapie. L’hospitalisation, les anxiolytiques, les hypnotiques sont des options classiques, mais les nombreux échecs (suicides pendant l’hospitalisation ou au décours) suscitent des interrogations sur leur efficacité.

Récemment, une méta-analyse a montré que la kétamine était rapidement efficace sur les symptômes dépressifs et les idées suicidaires. L’amélioration de celles-ci était obtenue en 4 heures, après une perfusion, et durait au moins 72 heures.

Pour explorer cette piste, une équipe française a réalisé un essai randomisé en double aveugle contre placebo. Sept CHU ont recruté au total 156 patients hospitalisés volontairement pour des idées suicidaires. Environ 9 patients sur 10 dans les 2 groupes avaient des antécédents de passage à l’acte suicidaire et tous avaient un risque élevé de suicide. Les patients souffrant de schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, d’addiction ou ayant une contre-indication à la kétamine, n’étaient pas inclus. Les participants ont été randomisés pour recevoir le placebo (n = 83) ou de la kétamine (n = 73), à raison de deux perfusions de 40 mn, à la posologie de 0,5 mg /kg. Le critère de jugement principal était le taux de patients chez lesquels les idées suicidaires avaient totalement disparu à J3 (échelle d’idéation suicidaire de Beck ≤ 3).

Effet très puissant dans les troubles bipolaires

Les résultats confirment l’efficacité rapide de la kétamine sur les idées suicidaires. En effet, 63 % des patients du groupe kétamine sont en rémission complète de leurs idées suicidaires à J3, en comparaison avec 31,6 % dans le groupe placebo. L’effet est rapide puisque 43,8 % des patients sont en rémission 2 heures seulement après la première perfusion, contre 7,3 % dans le groupe placebo. Le bénéfice de la kétamine est encore présent à 6 semaines chez 69,5 % des patients traités, mais il n’est plus significatif par rapport au placebo (69,5 % vs 56,3 % : Odds ratio OR 0,8 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,3 à 2,5).

L’effet constaté est très dépendant de la pathologie psychiatrique initiale : très puissant dans les troubles bipolaires (OR 14,1 ; IC 3,0 à 92,2), il est plus modeste dans le groupe « autres pathologies » incluant stress post-traumatiques, dysthymie et troubles anxieux (OR 3,7 ; IC 0,9 à 17,3) et n’est plus significatif pour les troubles dépressifs majeurs (OR 1,3 ; IC 0,3 à 5,2).

Environ 10 % des patient traités par kétamine présentent des effets indésirables : sédation, sentiment de dépersonnalisation, nausées ou vertiges, généralement de courte durée.

Pour les auteurs, la kétamine pourrait agir à travers ses mécanismes antalgiques, en réduisant la douleur psychologique.

Dr Roseline Péluchon
Références
Abbar M. et coll. : Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation : double blind, randomised placebo controlled trial
BMJ2022 ;376:e067194. doi.org/10.1136/BMJ-2021-067194

Source : jim.fr

Intubation en séquence rapide : avantage à la kétamine sur l’étomidate

Dr Bernard-Alex Gauzere | 11 Avril 2024
jim.fr

L’intubation trachéale est une procédure à haut risque couramment pratiquée dans les unités de soins intensifs dont les complications sont fréquentes et associées à un risque accru de mortalité chez les patients en état critique. L’intubation en séquence rapide est souvent utilisée chez ces patients dont l’état se détériore rapidement, avec le recours à la kétamine, à l’étomidate et au propofol comme agents d’induction.

Le propofol apporte un risque indépendant de collapsus cardiovasculaire pendant la procédure, et l’étomidate comporte un risque d’insuffisance surrénale en raison de l’inhibition de la 11-bêta-hydroxylase dans les glandes surrénales. Une méta-analyse récente a notamment montré que l’étomidate était associé à une augmentation significative de la mortalité chez les patients en état critique nécessitant une intubation trachéale.

La kétamine pourrait représenter l’option optimale dans ce contexte compte tenu de ses effets hémodynamiques favorables et de l’absence d’effets indésirables comme ceux attribuables aux deux autres agents.

Afin d’alimenter la discussion sur les avantages potentiels de la kétamine, les auteurs ont réalisé une revue systématique actualisée et une méta-analyse bayésienne pour estimer la probabilité que la kétamine en tant qu’agent d’induction réduise la mortalité chez les patients en état critique nécessitant une intubation trachéale.

8 études prises en compte dans une revue de la littérature

Les auteurs ont recherché dans Medline, Embase et la Cochrane Library, jusqu’en avril 2023, des essais contrôlés randomisés et des études d’observation appariées comparant la kétamine à tout autre produit d’induction chez des patients en état critique. Le résultat primaire était la mortalité au plus long suivi disponible, et les résultats secondaires comprenaient le score Sequential Organ Failure Assessment, les jours sans ventilation au 28ème jour, les jours sans vasopresseur au 28ème jour, la pression artérielle moyenne post-induction, et la réussite de l’intubation à la première tentative.

Pour le résultat primaire, a été utilisée une méta-analyse bayésienne à effets aléatoires sur l’échelle du rapport de risque (RR) avec un a priori neutre faiblement informatif correspondant à une estimation moyenne d’absence de différence avec une probabilité de 95 % ; la taille d’effet estimée se situant entre un risque relatif de 0,25 et 4. Le RR et l’intervalle crédible à 95 % ont été utilisés pour estimer la probabilité de réduction de la mortalité (RR < 1). Les résultats secondaires ont été évalués à l’aide d’un modèle fréquentiste à effets aléatoires.

Sept essais randomisés et une étude appariée en fonction de la propension ont été retenus, totalisant 2 978 patients. L’étomidate était le comparateur dans toutes les études identifiées.

Une réduction de mortalité avec la kétamine à l’induction

La probabilité que la kétamine réduise la mortalité était de 83,2 % (376/1475 [25 %] vs 411/1503 [27 %] ; RR, 0,93 ; IC à 95 %, 0,79 - 1,08), ce qui a été confirmé par une analyse de sous-groupe excluant les études présentant un risque élevé de biais. Aucune différence significative entre les agents d’induction n’a été observée en matière de résultats secondaires.
Cette méta-analyse a donc montré une probabilité modérée que l’induction par la kétamine, comparée à l’étomidate, soit associée à un risque réduit de mortalité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les effets bénéfiques potentiels de la kétamine sur les résultats cliniques pertinents.

Des points forts et quelques limites

Le fait de n’inclure que des études randomisées et appariées en fonction de la propension a permis d’augmenter la taille de l’échantillon et la puissance statistique tout en préservant la qualité des études éligibles. La plupart d’entre elles ont été jugées à faible risque de biais, renforçant ainsi la qualité des preuves.
Mais cette méta-analyse comporte aussi plusieurs limites. Parmi les huit études, l’étomidate était le seul comparateur, rendant impossible la comparaison de la kétamine avec d’autres agents d’induction. Les interventions péri-intubatoires autres que celles relatives aux autres médicaments utilisés lors de l’induction (ex : opioïdes, curarisations, vasopresseurs) n’étaient pas toujours standardisées au sein de chaque étude et étaient hétérogènes d’une étude à l’autre. Enfin, la rareté des événements indésirables psychologiques rapportés a entravé l’évaluation de ce résultat critique, parfois limitant sous kétamine.

References
Koroki T, Kotani Y, Yaguchi T, et al. Ketamine versus etomidate as an induction agent for tracheal intubation in critically ill adults : a Bayesian meta-analysis. Crit Care. 2024 Feb 17 ;28(1):48. doi : 10.1186/s13054-024-04831-4.