Publié le 09/06/2022
Vouloir la pratique avancée infirmière que l’on ne peut éviter
En avril, l’Union Nationale des Infirmiers en Pratique Avancée (UNIPA) dévoilait les données de son recensement auprès des universités proposant la formation aux pratiques avancées infirmières. Mais alors que ce cursus n’est proposé que depuis 2018, il apparaît que son attractivité s’essouffle déjà. Ainsi, « seuls » 648 infirmiers sont inscrits en M1 de pratique avancée (pour la rentrée de septembre), un chiffre en baisse par rapport à 2021 où ils étaient 729. Si l’on estime qu’environ 90 % de ces inscrits sortiront diplômés, on peut s’attendre à ce que le nombre d’infirmiers de pratique avancée diplômée en 2024 sera inférieur à 600. Dans ce contexte décevant, l’UNIPA suggère une réforme qui permettrait le développement des pratiques avancées qui sont sans nulle doute l’une des armes dans la bataille pour l’accès aux soins.
Par Tatiana Henriot
Présidente de l’UNIPA
Créée en 2018, la profession d’infirmier en pratique avancée (IPA) donne enfin la possibilité aux infirmiers d’exercer de nouvelles missions avec des compétences élargies. Mais surtout, elle permet de répondre à des enjeux majeurs de réorganisation nécessaire du système de santé.
La profession d’infirmier en pratique avancée, qui donne la possibilité aux infirmiers d’exercer des missions avec des compétences plus élargies, constitue une innovation organisationnelle saluée par la plupart des acteurs du système de santé. Elle participe, en effet, à la transformation du système de santé en facilitant l’accès aux soins essentiels, dans un contexte de développement bien connu des maladies chroniques.
Cette évolution est, en outre, désirée par les soignants eux-mêmes qui sont dans une logique de développement professionnel et personnel. Elle peut offrir aux infirmiers une possibilité de développement de leur carrière dans la clinique, ce qui en définitive ne leur était que très rarement possible.
Une formation spécifique exigeante pour intégrer la profession
Pour rejoindre la profession d’infirmier en pratique avancée, les infirmiers doivent suivre une formation spécifique de deux ans, reconnue au grade de master et sanctionnée par un diplôme d’État. Cette formation est fondée sur 120 ECTS** d’enseignement, soit 3600 heures d’enseignement. Ouverte à tous les infirmiers en soins généraux exerçant depuis au moins 3 ans, elle est proposée dans plusieurs domaines : l’oncologie-hématologie, la néphrologie, la dialyse et la maladie rénale chronique, la psychiatrie et la santé mentale, les pathologies chroniques stabilisées, la prévention des polypathologies courantes en soins primaires, et enfin l’urgence. Ce sont des maladies qui touchent des patients au parcours souvent complexes, et face auxquelles les médecins sont souvent seuls. Ils auraient pourtant besoin, avec leurs patients, d’un soutien de professionnels soignants aguerris et bien formés.
Un accès à la formation diversifié
Toutes les régions proposent désormais une offre de formation pour répondre aux enjeux de formation en pratique avancée. À ce jour, 27 universités sont accréditées et les territoires ultra marins devraient venir compléter rapidement l’offre de formation.
La diversité des offres universitaires permet à chacun de s’engager selon ses possibilités, à temps plein ou à mi-temps. L’accompagnement financier est assuré, selon les situations, par divers organismes dont les ARS, Pôle emploi, les opérateurs de compétences (OPCO), les établissements de santé, le fonds interprofessionnel de de formation des professionnels libéraux (FIFPL).
Une formation encore mal soutenue
Quand les infirmiers en pratique avancée ont commencé leur nouvelle activité à l’été 2019, l’objectif était de former 5 000 IPA avant 2022. A l’été 2022, les IPA seront 1700 diplômés. Nous sommes donc encore loin du compte ! La bonne idée de la pratique avancée est encore à concrétiser. Le manque de moyens ne rend pas très attractive la profession même si le rêve d’exercer le soin de cette manière est attirant pour des soignants en quête de sens. Il est indispensable de mener plusieurs actions conjointes pour réussir le pari de la pratique avancée. Tout d’abord, il serait utile d’accompagner chaque étudiant dans son projet professionnel. Ensuite, il conviendrait de favoriser le recrutement d’IPA par des rémunérations attractives. Dans le secteur libéral, les revenus espérés sont nettement insuffisants et ne permettent pas de vivre décemment. Or, pour paraphraser Sénèque, « il n’est pas de vent favorable pour celui qui ne sait où il va ». Actuellement, les infirmiers libéraux hésitent à rejoindre la formation car les aides financières ne couvrent que très partiellement la perte de revenu subie pendant la formation. Et pourtant, la mixité d’hospitaliers et de libéraux est une richesse qu’il nous faut favoriser.
Primo prescription et accès direct
Enfin, de manière plus générale, il est indispensable de doter la profession d’un cadre législatif pour permettre la primo prescription et l’accès direct de la population cible. Les IPA, formés en cinq ans, peuvent instaurer une collaboration étroite et moderne avec les médecins partenaires. Le médecin, fort de son savoir est centré sur le diagnostic médical et la stratégie thérapeutique. L’IPA peut l’être sur le soin, l’accompagnement et l’intégration du patient dans un environnement complexe qui est hostile pour sa santé.
Ensemble
Nous soutenons l’idée d’un véritable aggiornamento. Créons ensemble, sans hésiter, en confiance et avec volontarisme les conditions favorables pour le développement de cette formation et donc de cette profession tournée vers l’avenir. Elle constitue une des seules innovations organisationnelles du moment. Les pouvoirs publics doivent se saisir de cette chance et ne pas désespérer les promoteurs de cette révolution organisationnelle. Les médecins, pour leur part, peuvent avec les IPA repenser le soin et les parcours de patients lourds et difficiles à traiter. Le jeu en vaut la chandelle.
*Décret n° 2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diplôme d’État d’infirmier en pratique avancée
** ECTS : European Credit Transfer and accumulation sont des unités d’enseignement
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Publié le 11/06/2022
Les urgences brûlent et …nous regardons ailleurs (parce que nous le savons déjà) !
« Les urgences en PLS », « Nos patients sont en danger », « L’état d’urgence », « Blouses blanches dans le rouge » : les journaux régionaux et nationaux, hebdomadaires et quotidiens, ont rivalisé ces derniers jours pour décrire la situation catastrophique des services des urgences français.
Ils relaient ainsi les énièmes cris d’alarme de médecins et d’infirmiers, qui constatant les difficultés importantes pour maintenir un niveau d’effectifs minimum dans un grand nombre d’unités craignent que l’été soit particulièrement éprouvant. « Par manque de personnels hospitaliers, un service sur cinq est en danger de fermeture cet été. Il y aura donc des morts… Toutes les études scientifiques le démontrent, l’engorgement aux urgences est un facteur associé à une surmortalité indue » écrit ainsi dans une tribune publiée par le Monde, il y a dix jours, le Dr Frédéric Adnet, chef de service des urgences de l’hôpital Avicenne à Bobigny.
Dans le discours de beaucoup d’autres professionnels, le ton est le même.
Rien n’a changé
C’est loin d’être la première fois. On se souvient qu’alors que débutait l’épidémie de Covid, en mars 2020, les personnels d’un grand nombre de services venaient d’achever une grève d’une durée historique. Si l’on remonte un peu plus le temps, Libération qui titrait cette semaine : « Les urgences en PLS » s’intéressait il y a trois ans quasiment jour pour jour aux « urgences polytraumatisées ».
Et en 2018, le syndicat Samu-Urgences de France avait lancé le No bed challenge qui consistait à répertorier le nombre de patients ayant été contraints de passer la nuit sur un brancard. Enfin, les fermetures estivales de services faute de soignants en nombre suffisant sont quasiment devenues un marronnier de la presse.
Aussi, même si l’épidémie a peut-être pu accélérer la fuite des soignants de l’hôpital public (notamment meurtris de constater que malgré les efforts consentis pendant la crise et une souplesse passagère des organisations, rien au fond des choses n’a réellement changé), le problème est en réalité bien plus profond et ancien.
Le professeur de médecine d’urgences Yonathan Freund résume sur Twitter : « Je m’étais peut-être (légèrement) planté sur la deuxième vague, mais j’avais bien dit partout que le problème des urgences n’allait faire que s’aggraver, que les malades resteront encore des nuits sur des brancards, que le monde d’après sera pire que le Ségur n’y changera rien ».
Regarder par le trou d’une serrure alors qu’il n’y a plus de porte !
Si le Ségur n’a pas convaincu, la mission flash confiée au Dr François Braun par Emmanuel Macron encore moins. En effet, alors qu’en promouvant ce concept de « mission flash » le Président de la République fait mine de comprendre l’urgence de la situation, beaucoup le soupçonnent cependant encore une fois de vouloir gagner du temps. Le Dr Matthias Wargon remarque ainsi dans La Croix : « Je ne vois pas ce que cette mission va apporter de plus. Le dernier rapport rendu par la sénatrice Catherine Deroche, qui s’intitule Hôpital, sortir des urgences, date du mois de mars. Pas plus tard que la semaine dernière, l’association Samu-Urgences de France, d’ailleurs présidée par François Braun, a adressé une lettre ouverte à Brigitte Bourguignon, la nouvelle ministre de la santé. La situation, tout le monde la connaît ».
Pourtant, le constat auquel le gouvernement pourrait vouloir aboutir semble s’orienter vers celui d’une crise plus conjoncturelle que structurelle. Le Président a ainsi invité François Braun à recenser au cas par cas les problèmes de chaque service. Mais Mathias Wargon affirme : « Aujourd’hui, ce ne sont pas 20 % des services d’urgences qui sont impactés, mais 100 %. Les problèmes de capacité d’accueil sont fluctuants et les effets boule de neige se font ressentir. Certains continuent de fonctionner tant bien que mal, tandis que, dans d’autres cas, c’est impossible ».
De son côté, dans Libération, le président d’Action praticiens hôpital (APH) et urgentiste, Jean-François Cibien relève : « Si la mission flash conclut qu’à l’échelle d’un territoire le médico-social, les acteurs de la ville et l’hôpital doivent travailler ensemble pour optimiser l’offre de soins et en assurer la continuité, c’est très bien. Mais la réalité, c’est que cette mission flash, territoire par territoire, ce n’est ni la bonne méthode, ni ce qu’il faut faire maintenant puisque cela ne permet pas d’appréhender la problématique santé dans sa globalité. Prendre le problème par les territoires, c’est comme si on regardait par le trou d’une serrure alors qu’il n’y a plus de porte ! » s’exclame-t-il.
Croiser les doigts en espérant que ça passe
Les urgentistes redoutent de la même façon que le gouvernement ne cherche qu’à passer l’été. Au prix de quelques efforts auxquels les équipes sont habituées désormais, la période critique estivale pourrait être gérée.
« Comment passer l’été sans trop de « casse » ? Avec les vacances de nos personnels hospitaliers, la situation va s’aggraver. Afin de limiter les dégâts, il faut donc, en urgence, se remettre en configuration de crise, exactement comme pour la crise due au Covid-19. Les agences régionales de santé et les directions hospitalières doivent réactiver nos fameuses cellules de crise, en instaurant des organisations de « bed management » (gestion de lits), par le recensement journalier, à l’échelle départementale, de tous les lits disponibles et l’information en temps réel des établissements en crise. Oui, ce « dispatching » pourrait être efficace, mais ne nous y trompons pas, affronter cette nouvelle crise imposera d’autres sacrifices pour un personnel en souffrance et épuisé. Le recours à de nouvelles déprogrammations pour libérer des lits redevient ainsi une option envisageable » analyse Frédéric Adnet. Outre le fait que la pérennité d’une telle organisation qui ne devrait être que ponctuelle est plus que regrettable, le risque est que si l’été « se passe », l’urgence soit une nouvelle fois oubliée.
Sur Twitter, Mathias Wargon prophétise en faisant allusion au refus du nouveau ministre Brigitte Bourguignon d’admettre le niveau de gravité de la crise : « Je ne sais pas si on a le droit de dire qu’on pense que le système s’effondre, mais si on passe l’été aux urgences et dans les hôpitaux sans trop de casse, il y a le risque qu’à la rentrée après un ouf de soulagement, il ne se passe pas grand-chose en attendant la prochaine crise ».
Mort programmée
Dès lors, le regard sur l’avenir est sombre. Certains semblent même suggérer si non une volonté délibérée tout au moins une orientation fataliste du gouvernement visant à abandonner l’hôpital public. « On ne dit pas : on a décidé de lâcher le service public, mais on va mettre le privé à contribution pour régler le problème des urgences » ironise Yonathan Freund.
« Si on n’analyse pas le carcan qui nous étouffe, en termes de sous-financement, de gouvernance, de mille-feuille administratif, on va vers la mort du système hospitalier et du modèle actuel de la santé. Est-il programmé ? La question se pose » interroge de son côté Jean-François Cibien. Si bien sûr, cette défiance ontologique vis-à-vis du privé est peut-être une partie du problème, ces commentaires manifestent bien le niveau de désillusion chez des praticiens qui sont pourtant loin d’être les plus obtus sur ces sujets.
Des vocations contrariées
Il faut dire que quand on lit la liste des solutions proposées, telle celle établie par Philippe Leduc (directeur du think tank Economie Santé) dans les Echos, on en mesure les limites. Ainsi, concernant la démographie, il estime qu’il faut : « Augmenter encore le nombre des étudiants en médecine et des autres filières de santé sans craindre une pléthore dans quinze ou vingt ans. On manque de soignants et pourtant encore cette année à Parcoursup les études de santé sont plébiscitées. 30 % des lycéens souhaitent poursuivre des études dans la santé ou le social. 10 % ont émis parmi les 13 souhaits possibles celui d’une formation pour devenir infirmier. Le "Parcours accès spécifique santé" (PASS) est l’un des choix de plus de 650 000 futurs bacheliers ».
En effet les études médicales sont fortement plébiscitées, mais une fois l’envers du décor découvert les nouvelles recrues sont nombreuses à déserter. Frédéric Adnet relève « On constate malheureusement que la plupart des élèves infirmiers hésitent de plus en plus à rejoindre l’hôpital, quand ils n’abandonnent pas tout bonnement leurs études ». Dès lors, le mantra qui consiste à répéter qu’il faut augmenter les effectifs étudiants semble presque une formule creuse.
Des carcans indépassables
Les suggestions de Philippe Leduc rappellent également que les difficultés sont en partie liées à la persistance de positions irréconciliables, de carcans indépassables. Ainsi, concernant le rôle des médecins libéraux dans la permanence des soins, il préconise : « En amont des hôpitaux, le constat est bien connu : moins de la moitié des médecins effectuent des gardes. Eh bien, rémunérons franchement mieux ces gardes en tenant compte des spécificités locales ».
La réponse est cependant loin d’être aussi simple, puisqu’on le sait certains préfèrent prôner un retour à l’obligation (comme encore cette semaine Frédéric Valletoux patron de la FHF), tandis que d’autres comme Yonathan Freund remarque : « Les médecins généralistes n’ont pas à assurer une permanence des soins la nuit et le dimanche. Si ce n’est pas une urgence, ça peut attendre. Si des centres font de la consultation non programmée soirs et week-ends c’est très bien. Mais on ne peut l’exiger ».
De la même façon à propos des transferts de compétence, Philippe Leduc veut croire que : « La situation est tellement grave que les esprits sont prêts à engager de profondes réformes, à condition que tous les acteurs et professionnels soient concernés, impliqués et impactés. En quelque sorte que cette politique urgente et structurante soit guidée par la transparence et une forme d’équité. Il y aura des changements de périmètres, mais le travail ne manque pas et tous les soignants s’y retrouveront en améliorant leurs conditions de travail, plus proches de leurs compétences ».
Mais Mathias Wargon semble moins optimiste, même s’il paraît lui aussi considérer que le partage des tâches est une des clés : « La question centrale est celle de la régulation des patients. Quelle politique faut-il appliquer ? Dans les pays nordiques, exemple que tout le monde évoque, elle est gérée en partie par des infirmières. En France, on ne leur confie pas de responsabilités, car le conseil de l’Ordre et le Syndicat des médecins libéraux s’y opposent. Mon propos n’est pas de dire qu’il faut leur donner la charge de la régulation dès demain, mais qu’il faut les former. Et pas seulement parce que l’on manque de personnel, mais parce que c’est normal de pouvoir avoir une évolution de carrière. À mon sens, c’est aussi l’une des raisons pour lesquelles les soignants désertent l’hôpital. Vous ne pouvez pas avoir comme perspective de rester pendant trente ans à être cantonné à faire des perfusions et des pansements indéfiniment. Les gens ont besoin d’évoluer. Certains infirmiers, avec de l’expérience et des formations universitaires externes, pourraient assurer une activité clinique en autonomie et également l’orientation des patients ».
Etes-vous un PNM ?
Mais l’heure semble encore aux segmentations stériles, comme le relève Frédéric Adnet qui déplore la formule négative utilisée aujourd’hui pour désigner certains professionnels de santé. « Un symbole, anecdotique, mais significatif. Les personnels soignants paramédicaux, infirmiers, aides-soignants, agents hospitaliers sont affublés par les directions hospitalières d’un acronyme : PNM (personnel non médical), par opposition aux PM (personnel médical). Désigner la diversité de ces professions par le simple fait qu’ils ne sont pas médecins ? Comment nos têtes pensantes n’ont-elles pas perçu tout le dédain contenu dans ce terme ! Comment se sentir valorisé dans sa profession lorsque l’on vous nomme « non-médecin » ? Nomme-t-on les artisans des « non-ingénieurs » ? Ce mépris contribue à forger un état d’esprit qui concourt à la désertion massive et jamais vue des personnels hospitaliers que l’on constate aujourd’hui ».
Des organisations inopérantes
Enfin, parmi ces multiples carcans qui contribuent à la crise (qui est également aussi le résultat d’un management global inadapté), il y a des organisations figées et inopérantes. Un praticien décrit par exemple : « S’il y a un médecin sur place pour le SMUR pourquoi les urgences ont-elles fermé ? Le médecin de garde ne peut-il pas faire les urgences et s’il doit partir en SMUR (sorties qui ne sont pas toujours très nombreuses), les patients attendent son retour ? (sous réserve d’adapter via la régulation ce qui est envoyé dans ces petites urgences) ».
Ainsi, pressent-on qu’au-delà des problèmes d’attractivité des professions et de certains territoires, des managements délétères qui privent de sens de nombreuses vocations, les organisations sont elles-mêmes délétères. Et Yonathan Freund amer constate : « J’ai envie de dire qu'il faudra une génération pour changer cela, mais j'ai peur que ce ne soit même pas suffisant partout ».
Quand je me compare…
Dans ce marasme, peut-on se consoler en remarquant que d’autres pays traversent exactement les mêmes affres que nous ? Dans Le Devoir de cette semaine, voici ce que l’on peut lire à propos du système de santé québécois : « Si rien n’est fait pour contrer le manque de personnel prévu en raison des vacances d’été, un séjour aux urgences pourrait s’avérer moins sécuritaire que prévu. Tel est du moins le cri du cœur inhabituel lancé par 60 médecins-chefs dirigeant les services d’urgence dans les hôpitaux du Québec. Dans une lettre obtenue par Radio-Canada, les médecins affirment avoir été témoins déjà d’une détérioration des services et, pire encore, pouvoir dénombrer « plusieurs décès potentiellement évitables […] faute d’accès à une civière et aux soins requis par la condition ». La mort à l’hôpital faute de soins prodigués au bon moment : c’est un sujet tabou dont on préfère ne pas reconnaître jusqu’à l’existence, puisque par définition un séjour à l’urgence est réputé permettre à un patient en situation critique d’éviter la mort. Cela si, et seulement si, affirment les urgentologues exaspérés, ledit patient peut être transféré dans des délais raisonnables vers une unité de soins hospitaliers outillée pour le prendre en charge, plutôt que de croupir des heures durant aux urgences. C’est un refrain connu, qui irrite l’ouïe des décideurs. Tour à tour, peu importe leur couleur politique, ils ont promis LA solution qui désengorgerait les urgences » écrit Marie-Andrée Chouinard.
Comme un air de déjà-vu.
Léa Crébat
Source : jim.fr
Hé oui, les pleurnicheries hospitalières du présentateur d'émission télé et radio, Yves Calvi, bien assis sur son salaire mensuel que gagnent deux infirmières en une année... On l'avait dit, alerté, écrit, hurlé (en contre partie les soignants se sont pris des coups de matraques par les CRS... C'est plus dangereux qu'un black bloc un soignant) mais non... on est tout le temps au chevet de l'hôpital comme dirait le présentateur sus-nommé.
Jusqu'au jour où on fermera non plus un ou deux services, mais l'hôpital dans son ensemble. En attendant qu'un fond de pension étranger rachète la structure pour "optimiser" les ressources humaines. S'il en reste.